Recusa do plano de saúde para cobertura e realização de cirurgia bariátrica – 20/08/2019

Por Fabíola Cunha, advogada da Areal Pires Advogados

A 1ª vara Cível da Comarca da Capital do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro condenou a Care Plus Medicina Assistencial Ltda. a cobrir cirurgia bariátrica em paciente de plano empresarial e indenizar por dano moral diante da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico sob o argumento que não se encaixava nas diretrizes de cobertura estipuladas pela ANS.

A autora da ação era uma gerente de vendas com 29 anos a época do ingresso da ação no ano de 2012, sendo cliente da Care Plus Medicina Assistencial LTDA. através de contrato empresarial celebrado entre a Care Plus e a empregadora da autora.

Ocorre que a Autora da ação era portadora de obesidade mórbida e, após diversos outros tratamentos que duraram nove anos para sair do quadro de obesidade mórbida tendo restados infrutíferos , o médico da paciente indicou o procedimento da cirurgia bariátrica. 

Apesar de ter indicação médica, já ter realizado todos os exames necessários e assinado termo de consentimento e conscientização dos riscos e consequências da cirurgia de obesidade, o plano de saúde negou o procedimento, sob justificativa de que a autora não se encaixa nas diretrizes estipuladas pela ANS.

A cirurgia estava marcada para novembro de 2012 no Hospital Copa D’Or, e o escritório Areal Pires Advogados Associados ingressou com uma ação com pedido de tutela antecipada e de indenização por danos materiais e morais.

A tutela para pronta realização da cirurgia foi indeferida sob a legação que não seria um procedimento de risco iminente á saúde. Todavia, obesidade está inscrita na Classificação Internacional de Doenças através do CID-10.

Obesidade é uma doença grave, qualificada como uma doença crônica estando relacionada com diversos fatores, tais como predisposição genética, desordens glandulares ou gastrintestinais, alterações nervosas e psicológicas, excesso no consumo elevado de açúcares e gorduras, mastigação rápida e falta de exercícios físicos.

Um dos parâmetros utilizados para avaliar ou determinar o nível de obesidade é o Índice de Massa Corporal (IMC). Esse índice é obtido dividindo-se o peso pelo quadrado da altura do indivíduo. Exemplo:

65 Kg/ (1,70)² = 22,5

De acordo com o valor do IMC, tem-se a seguinte classificação:

  • Menor que 18,5 -> abaixo do peso
  • Entre 18,5 e 24,5 -> peso normal
  • Entre 20,0 e 29,9 -> sobrepeso
  • Entre 30,0 e 34,9 -> Obesidade Grau I ou leve
  • Entre 35,0 e 39,9 -> Obesidade Grau II ou moderada
  • Acima de 40,0 -> Obesidade mórbida

A autora e paciente em questão enquadrava-se no IMC acima de 40, sendo portadora de obesidade mórbida, e correndo sérios riscos de vida.

Em face do indeferimento da liminar para cobertura e realização de doença grave que colocava em riso a vida da paciente e autora da ação, foi apresentado pedido de reconsideração para a pronta realização da cirurgia, pedido este que foi deferido pelo Juiz Titular da 1ª vara Cível do TJRJ, o Magistrado Marcelo Martins Evaristo da Silva.

Entretanto, o plano de saúde recorreu dessa decisão, e em face da morosidade para um julgamento definitivo, a autora assumiu a realização do seu tratamento, o cirurgião foi por ela contratado e pago e o hospital deixou de ser pago.

Em sede de sentença, a juíza auxiliar Flávia Justos afirmou, que “O comportamento adotado pela operadora de plano de saúde violou o disposto no artigo 51, §1°, inciso II da Lei 8.078/90, ainda mais em razão da comprovada necessidade da cirurgia conforme os laudos médicos apresentados pela autora”.

A ação foi julgada parcialmente procedente, confirmando a tutela antecipada concedida e condenando a parte ré ao pagamento de indenização a título de danos morais no montante de R$ .10.000,00, bem como a condenação da ré ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais no montante de 15% da condenação. 

A parte autora e a ré apelaram, tendo sido julgado pelo Desembargador Alexandre Câmara.

Ação já transitada em julgado e processo foi arquivado.

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