Juiz manda plano bancar tratamento residencial de idosa com doença rara – 12/08/2019

Considerando o risco à integridade física da paciente, o juiz Daniel Ribeiro de Paula, da 11ª Vara Cível de Santos, mandou um plano de saúde fornecer tratamento em domicílio a idosa com doença rara. A decisão é liminar e não discute o mérito dos argumentos.

Ao justificar sua decisão, o juiz concluiu estarem presentes os requisitos do perigo de demora e da fumaça do bom direito, uma vez que é inquestionável a necessidade dos cuidados especiais, conforme recomendação médica.

Além disso, afirmou que não ocorre o perigo da irreversibilidade, uma vez que eventual improcedência na ação principal resultará na possibilidade de ressarcimento patrimonial. “Mais do que suficiente para justificar a medida, é o efetivo risco à integridade física do paciente em contrapartida ao direito meramente patrimonial da parte ré”, afirmou.

No caso, a idosa foi diagnosticada em 2017 com Atrofia de Múltiplos Sistemas (AMS), doença degenerativa rara que limita gradualmente o movimento, a respiração e outras funções autônomas do organismo.

Após um quadro de pneumonia, houve a recomendação médica para que fosse feito o tratamento por meio de home care. Porém, o plano de saúde inicialmente negou o pedido integralmente. Depois, autorizou parcialmente permitindo fisioterapia domiciliar três vezes por semana, fonoterapia domiciliar uma vez por semana, visita de enfermagem domiciliar uma vez por semana e uma visita médica mensal.

Porém, como o tratamento parcial não era suficiente para as necessidades da idosa, a paciente ingressou com ação, assinada pelo escritório Posocco a Advogados Associados.

Ao conceder a liminar, o juiz determinou que o plano de saúde tome todas as providências cabíveis para garantir a internação da paciente em regime de home care, custeando em especial suporte de enfermagem – técnico de enfermagem diário, fisioterapia motora de uma vez ao dia, sete dias por semana, acompanhamento fonoaudiólogo de três vezes por semana, bem como visita médica quinzenal.

Fonte: Conjur

Opinião, por Melissa Areal Pires, advogada da Areal Pires Advogados.

Judicialização do home care pelos planos de saúde e a doença de Alzheimer

Melissa Areal Pires – 12 de agosto de 2019

Artigo recente escrito por Roberto Lent, Professor titular da UFRJ e Pesquisador do Instituto D’Or, no Jornal O Globo de 8 de agosto de 2019, intitulada Reviravolta na doença de Alzheimernos traz boas notícias e esperança para aqueles que convivem com a doença.

Roberto Lent informa que, de acordo com recente artigo publicado em junho de 2019 na revista “Science”, por um grupo multinacional de pesquisadores, os primeiros sintomas da doença estão sendo atribuidos à uma anômala constrição dos capilares cerebrais, o que significaria determinar que o início da doença seria causado por uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, como nos tempos da arteriosclerose.

O pesquisador lembra que, há aproximadamente 50 anos, a explicação para a perda da memória e da razão nos idosos era chamada “arteriosclerose”, ou seja, uma alteração circulatória. Após, a doença dos idosos descrita pelo psiquiatra alemão Alois Alzheimer em 1906 foi redescoberta e atribuída a depósitos proteicos fora e dentro dos neurônios, que interfeririam em seu funcionamento.

A surpresa do trabalho publicado na revista “Science”, para Roberto Lent, é ter identificado o fator disparador do início da doença de Alzheimer, o que em tese permitiria o desenvolvimento de medicamentos bloqueadores da excessiva constrição dos capilares cerebrais, com o objetivo de retardar ou até mesmo impedir a progressão dos sintomas.

Enquanto a evolução da Medicina proporciona esperança, os pacientes diagnosticados com a doença travam verdadeiras batalhas para conseguirem realizar os tratamentos médicos. Em rápida pesquisa no site do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, pode-se verificar, apenas no ano de 2019, 28 recursos de agravo de instrumento e/ou apelação envolvendo portadores desta doença e seus respectivos planos de saúde. 

A grande maioria desses recursos envolvem a judicialização da negativa de cobertura de home care, a chamada internação domiciliar, que é bastante indicada a quem é diagnosticado com Alzheimer.

Segundo a pesquisa, o caso mais recente sobre o assunto foi julgado pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro foi julgado em 28 de maio de 2019 (processo n. 0250196-26.2016.8.19.0001). O caso envolveu uma beneficiária de plano de saúde da Unimed e foi julgado pela 9aCâmara Cível, sob a relatoria da ilustre Desembargadora JDS. ANA CÉLIA MONTEMOR SOARES RIOS GONÇALVES.

O julgamento favorável à paciente foi questionado por um recurso do plano de saúde e foi confirmado em novo julgamento realizado em julho de 2019. Ainda não há notícias de que o processo tenha finalizado de forma favorável à consumidora, mas tudo indica que terá, sim, um desfecho que garanta à paciente a cobertura de seu tratamento.

A decisão que beneficiou a paciente em 2a instância, antes de adentrar no mérito sobre existência ou não de obrigação de cobertura de home care, precisou definir que há solidariedade entre as empresas integrantes do mesmo grupo empresarial Unimed. A paciente era usuária da Unimed Rio mas precisou se socorrer da assistência da Unimed São José dos Campos.

Ao adentrar no mérito da questão principal do processo, que era definir se o plano de saúde seria obrigado a cobrir os custos do home care, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro decidiu por condenar a operadora de saúde, não somente a cobrir os custos do home care, mas também ao pagamento de indenização por danos morais, senão veja-se:

“(…) Se o plano de saúde cobre internação hospitalar, a recusa das rés em fornecer o tratamento de que necessitava a autora, nos exatos moldes solicitados pelo profissional médico, equivale a negar o próprio atendimento médico contratado, demonstrando a sua abusividade. O dano moral, nesta hipótese, decorre da própria conduta da parte ré, nos termos do entendimento deste Tribunal de Justiça sumulado no verbete nº 209. Montante indenizatório fixado no julgado que deve ser mantido, pois a quantia atende aos princípios e critérios acima aduzidos.”

Destaque-se, ainda, o caso julgado também em julho de 2019, pela 14aCâmara Cível, sob a relatoria de Gilberto Campista Guarino, que também entendeu pela obrigação da operadora de saúde de cobrir os custos com o home care, já que o tratamento domiciliar é considerado uma extensão do tratamento hospitalar, senão veja-se (processo n. 0023087-34.2015.8.19.0202)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CIVIL CONSUMIDOR AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM. AUTORA QUE CONTA 85 (OITENTA E CINCO) ANOS DE IDADE, É DEFICIENTE AUDITIVA, PORTADORA DE DOENÇA DE ALZHEIMER E COMPLETAMENTE DEPENDENTE DE AUXÍLIO PARA AS ATIVIDADES COTIDIANAS. PEDIDO DE CONSTITUIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (PRESTAÇÃO DE ATENDIMENTO MÉDICO PELO SISTEMA HOME CARE). SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO. PATOLOGIA E NECESSIDADES DA APELADA DEVIDAMENTE COMPROVADAS. INTERNAÇÃO DOMICILIAR DETERMINADA POR MÉDICO PARTICULAR, COM CREDENCIAMENTO NA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE. PROCEDIMENTO QUE É EXTENSÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ABUSIVIDADE DA EXCLUSÃO DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. SÚMULAS 338 E 340 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA. JURISPRUDÊNCIA REITERADA DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. IMPOSSIBILIDADE DA DA PRESUNÇÃO DE CLÁUSULA DE ESTILO, QUE TRADUZA CONDIÇÃO POTESTATIVA PURA (SI VOLUERO). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Assim, a busca pelo Poder Judiciário tem sido a única opção para o portador de Alzheimeir que tem plano de saúde poder realizar seu tratamento domiciliar. O custo deste tratamento é alto; há quem pague R$30.000,00 por mês, dependendo do tipo de assistência necessitada e indicada. 

Tal custo, alto para o paciente, é baixo para a operadora de saúde. Aliás, este é um dos argumentos que convencem os julgadores que condenam as operadoras de saúde, pois a negativa de cobertura do home care é uma decisão que não se sustenta sob o ponto de vista econômico, já que é a internação hospitalar costuma ser aproximadamente 60% mais cara que a domiciliar.

Mesmo com as condenações na Justiça, as operadoras de saúde continuam negando o serviço a quem precisa, justificando que a internação domiciliar e o atendimento multidisciplinar por 24 horas não são de cobertura obrigatória, nos termos da lei e da regulamentação da ANS.

Afirmam ainda que o serviço é regulado em contrato celebrado com a operadora de saúde e que pode ser contratado adicionalmente, como alternativa à internação hospitalar, e ofertado pela operadora de saude mediante preenchimento de alguns requisitos tais como indicação médica, quadro clínico do paciente, condições estruturais da residência e concordância familiar.

Apesar da resistência das operadoras de planos de saúde, o Judiciário tem se pronunciado, majoritariamente, favorável ao consumidor. No Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, a Súmula 90 dispõw que é nula qualquer cláusula de exclusão de cobertura do serviço domiciliar, quando houver indicação médica.

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