Plano de saúde deve arcar com troca de prótese de beneficiário, diz STJ

O tratamento mais adequado para o paciente deve ser indicado pelo médico, não pelo plano de saúde. Assim entendeu a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça ao determinar que operadora custeie a troca de prótese de um de seus beneficiários. A decisão foi tomada no último dia 4.

No caso concreto, o paciente sofreu amputação em uma das pernas após um acidente de moto. Na ocasião, foi fornecida e colocada prótese mecânica. Com o passar do tempo, no entanto, o equipamento gerou dores intensas no paciente, o que poderia resultar em uma nova amputação.

Amparado por laudo médico, o homem solicitou a troca da prótese, o que lhe foi negado. A operadora alegou que o procedimento é de cunho estritamente estético, o que justifica o não fornecimento de um novo equipamento.

Lei 9.656/98
O argumento foi baseado no artigo 10, VII da Lei 9.656/98, que estabelece o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”.

Mas, segundo a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, “como a primeira prótese não é mais adequada para o restabelecimento da amputação sofrida pelo recorrido, o fornecimento de outra prótese, de acordo com a indicação de laudo médico, que atenda o estado de saúde do consumidor, está inserido, por decorrência natural, no ato cirúrgico de sua amputação”.

A tese foi fundamentada com base em artigo do mesmo diploma, que determina a prestação continuada de serviços ou cobertura de custeios assistenciais “com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde”.

A ministra também rejeitou o argumento de que o fornecimento da prótese teria fins puramente estéticos, já que a não concessão do equipamento poderia levar o paciente a uma nova amputação.

Opinião, por Regina Silva, advogada da Areal Pires Advogados

Em decisão proferida no último dia 4 de fevereiro, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou à Associação de Beneficência e Filantropia São Cristóvão que arque com os custos da troca de prótese de perna de um de seus beneficiários. 

Insatisfeita com decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que também determinou a cobertura do procedimento, a operadora tentava reverter a condenação.

Por recomendação médica ele necessitou fazer a troca de sua prótese de perna, ocasião na qual a operadora negou o custeio do procedimento, alegando que o procedimento era de cunho estético, e não decorrente de um ato cirúrgico, como prevê a legislação sobre o tema ao falar da obrigatoriedade de cobertura de próteses.

Em segunda instância, o Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu que a troca não configurava procedimento estético, mas uma necessidade, pois a antiga tornou-se inadequada ao funcionamento normal da perna.

No julgamento do caso na 3ª Turma do STJ, ao proferir seu voto, a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, concordou com o acórdão do TJSP e considerou abusiva a negativa de fornecimento da prótese.

Fonte: Conjur

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