O PLANO DE SAÚDE DEVE COBRIR A CIRURGIA BARIÁTRICA ? – 24/09/2019

Por Nicolle Duque, colaboradora da Areal Pires Advogados

Pesquisas apontam que os índices de obesidade, inclusive a mórbida, vêm aumentado significativamente na população brasileira.

Diante deste quadro, o Conselho Federal de Medicina editou a resolução 2131/15 reconhecendo que a obesidade mórbida é fator que desencadeia o surgimento e evolução de diversas outras doenças como diabetes, hipertensão arterial, problemas articulares, elevação do risco de infartos, entre outros.

O texto desta resolução 2131/15 estabeleceu que a realização de cirurgia bariátrica é forma de tratamento dos casos de obesidade mórbida, quando descartados outros métodos, como por exemplo, mudança de estilo de vida.

Deste modo, a indicação médica de realização de cirurgia bariátrica é reconhecidamente válida e admitida pela comunidade médica, sendo como necessária para muitos pacientes, sob pena de agravamento das doenças associadas ao alto IMC (índice de massa corpórea). De acordo coma Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), na maioria dos pacientes, a cirurgia bariátrica – além do efeito de expressiva perda de peso – traz benefícios no tratamento de todas as outras doenças relacionadas à obesidade. É possível uma melhora considerável ou mesmo remissão do diabetes, do controle da pressão arterial, dos lipídeos sanguíneos, dos níveis de ácido úrico e alívio das dores articulares.

Ocorre que, mesmo diante de uma indicação médica para a realização de cirurgia bariátrica, os convênios costumam apresentar negativa à cobertura da operação, sob o argumento de exclusão contratual ou ausência de previsão no rol da ANS.

Entretanto, a negativa de cobertura é abusiva, não podendo ser aceita pelo paciente. O usuário de plano de saúde tem direito inafastável à realização da cirurgia bariátrica prescrita por médico de sua confiança, quando elegível para tal procedimento.

Os Tribunais têm posição consolidada de reconhecer o direito do paciente ao custeio da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde. A negativa do plano é uma ofensa aos direitos básicos do consumidor.

Neste passo, tanto Tribunal de Justiça de São Paulo quanto o STF vêm condenando os planos de saúde a cobrir cirurgias bariátricas para os usuários de planos de saúde. A exemplificar, com trecho do julgado da apelação 10076-53.2017.8.26.0127, 3ª Câmera de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, 11 de abril de 2018, folhas 3 do acórdão: (…) “se trata de enfermidade grave e de grande risco para a paciente, sendo certo que caos de obesidade mórbida vem sendo reconhecido o direito à realização da cirurgia indicada.”

Esta posição também vem sendo adotada em diversos outros Tribunais Estaduais, como o do Rio de Janeiro, do Rio Grande do Sul, e do Distrito Federal e territórios.

Assim, diante de negativa do plano de saúde em custear a cirurgia bariátrica e falta de solução amigável, o paciente tem direito de procurar um advogado e buscar pela via do Judiciário o custeio da cirurgia de que necessita. Mas não é só. Em pacientes que apresentarem perda de peso muito grande, uma cirurgia plástica para retirada do excesso de pele pode ser necessária. Esta cirurgia deverá ser feita quando a perda de peso estiver totalmente estabilizada e também deve ser custeada pelo convênio. Consoante as decisões do Tribunal de Justiça, consolidadas na súmula 97, a cirurgia plástica complementar indicada pelo médico é considerada integrante do tratamento da obesidade mórbida, não devendo ser tomada como mero tratamento estético. Em virtude disto, também precisa ser custeada pelo convênio médico.

Em expresso teor, dispõe a súmula 97 do Tribunal de Justiça de São Paulo que: “Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica”.

Assim, fica claro que o cliente de plano de saúde tem direito à cobertura das cirurgias necessárias ao tratamento da obesidade mórbida: tanto a bariátrica, quanto a cirurgia plástica reparadora. Diante da negativa do plano de saúde, a justiça reconhece o direito do consumidor e impõe o custeio pelo convênio da cobertura da cirurgia bariátrica e da respectiva cirurgia reparadora.

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