Reembolso parcial de despesas

Decisão monocrática.
Plano de sáude.
Custeio de cirurgia pelo Segurado.
Reembolso parcial de despesas.
Cláusula limitativa de Seguro.
Legalidade se redigida com clareza. Art. 54, § 4º do cpdc.
Cláusula obscura.
Nulidade da cláusula.
Ressarcimento integral das Despesas médicas.
Dano moral configurado.

É cediço que nos contratos de seguro em geral, são válidas as cláusulas limitativas de riscos como meio destinado a manter o equilíbrio contratual.

Não obstante, a interpretação de tais cláusulas passa por uma filtragem à luz dos preceitos e dispositivos do CPDC.

Desse modo, dispõe o Código de Proteção e Defesa do Consumidor: “Art. 54, § 4° – As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Atento a tais princípios, leia-se a cláusula limitativa de direitos sub judice: “Os honorários médicos e de seus auxiliares serão reembolsados ao segurado, tomando-se com base três fatores: o plano subscrito pelo segurado; a quantidade de URS (Unidade de Reembolso de Seguro) equivalente ao procedimento e determinada pela Tabela de Honorários Médicos Hospitalares para o seguro de Reembolso (Portaria n° 116/79 do Ministério da Previdência e Assistência Social) e o valor de URS vigente à época do evento, sujeito às mesmas condições de reajuste monetário previstas para as mensalidades nas alíneas “a” e “b” da cláusula 13.1 destas Condições Gerais.”

Evidencia-se da simples leitura da cláusula limitativa de reembolso, a ofensa direta à norma que impõe às cláusulas restritivas, a clareza e a fácil compreensão do consumidor.

É o que se extrai do art. 51, §4º do CPDC. A cláusula não indica qualquer percentual de reembolso, tampouco um valor mínimo ou máximo a ser reembolsado que possibilitasse ao consumidor de forma precisa, ter ciência de quanto lhe seria reembolsado e, por conseqüência, quanto a mais ele deveria arcar.

Nesse ponto, importa ressaltar que apenas a informação precisa possibilita ao consumidor a livre manifestação de vontade.

Ademais, o demonstrativo de reembolso de fls. 13/14 nada esclarece.

Por outro, a Portaria n° 116/79 do Ministério da Previdência e Assistência Social, uma das bases do reembolso não está inserta no contrato e sequer foi juntada aos autos.

In casu, o consumidor realizou a dispendiosa cirurgia sob a promessa de futuro reembolso que, repita-se, se não é realizado de forma integral, os limites de tal reembolso devem ser precisamente apresentados no contrato.

A conduta da ré se afigura incompatível com a boa-fé objetiva exigida dos contratantes.

Desse modo, tendo em vista que a redação da cláusula desrespeitou o preceito legal, reputa-se nula, na forma do art.51, XV do CPDC, sendo corolário, o ressarcimento integral das despesas médicas.

A recusa ao reembolso a que tinha direito o autor ultrapassa o simples aborrecimento ou transtorno.

Ao contrário, causa dor moral, porque frustra a expectativa daquele que paga um seguro saúde, pois, sua intenção é não se preocupar com questões financeiras no momento em que estiver acometido por uma doença.

Assim, evidencia-se, in re ipsa, o abalo emocional que sofreu o autor, fazendo jus à reparação pelo dano extrapatrimonial.

Desse modo, arbitra-se o quantum reparatório a título de dano moral no valor de R$ 5.000,00. Provimento parcial Do recurso. Art. 557 do cpc.

Nona câmara cível
nº 0231580-47.2009.8.19.0001
Desembargador Relator: Roberto de Abreu e Silva

Julgado em 13 de dezembro de 2010.

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