Plano de saúde é obrigado a cobrir despesas médico-hospitalares com cirurgia de catarata

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A juíza Leticia de Oliveira Peçanha, da 2a Vara Cível da Comarca de Niterói, do TJRJ, julgou procedente medida judicial proposta por beneficiário de plano de saúde em face da AMIL, condenando a empresa a custear todas as despesas médico-hospitalares de cirurgia de catarata, além de pagar à consumidora indenização por danos morais no importe de R$6.000,00.

A consumidora precisou recorrer à Justiça porque a AMIL se negou a cobrir as lentes necessárias ao procedimento cirúrgico. Sustentou a referida operadora de saúde que não teria negado a cobertura do procedimento, mas apenas da lente, em razão do contrato coletivo não ser adaptado à Lei n. 9.656/98. Afirmou que o contrato não adaptado contém exclusões de cobertura que inexistiriam no caso de adaptação, razão pela qual o custo da mensalidade também seria inferior. Argumentou que a negativa de cobertura da lente encontraria respaldo no artigo 10, inciso V, da referida lei, por tratar-se de material importado. Sustentou, ainda, estar impossibilitada de importar o material e que é papel do Estado prover integralmente a assistência à saúde, cabendo às sociedades empresárias privadas de saúde apenas as obrigações previstas contratualmente, refutando os pedidos de danos materiais e morais.

Afirmou a julgadora, na decisão que condenou a AMIL, que, ainda que amparada por cláusula contratual, a conduta da operadora de saúde não se afigura legítima, constituindo, ao revés, abuso de direito. A juíza destacou que há necessidade de resguardar a saúde do paciente, atestada por laudo médico que indica a cirurgia para superar seu mal, fazendo-se necessário o fornecimento do material especificado para resguardar direito social fundamental à saúde.

Acertada foi a decisão do TJRJ, uma vez que a decisão acerca de quais materiais são mais adequados para a cirurgia é exclusiva do médico assistente, que conhece o histórico do paciente e todas as peculiaridades do caso. Destaca-se o seguinte trecho da decisão:

“A recusa em fornecer materiais importados só poderia ser considerada legítima se a ré tivesse provado que o material nacional atendia às necessidades da paciente de modo equivalente ao importado, o que não ocorreu. Ao contrário, instada sobre a produção de outras provas, a ré não se manifestou. Note-se que, quanto à primeira cirurgia realizada pela autora, muito embora o réu tenha efetuado o reembolso do valor relativo à lente, não o fez na sua integralidade. Logo, deve ser acolhido o pedido de condenação do réu ao pagamento da diferença entre o valor reembolsado e o total pago pela autora pela primeira lente, no montante de R$ 2.578,00 (dois mil quinhentos e setenta e oito reais). (…)

Constatada a recusa de cobertura para realização de cirurgia com o fornecimento do material respectivo como indicado, deve ser reconhecida a ocorrência de danos morais, uma vez que a autora passou por angústia, dor e sofrimento que ultrapassaram a esfera de simples aborrecimento.

Certamente, a necessidade de buscar socorro junto ao Poder Judiciário, em um momento em que esta e sua família necessitavam de tranquilidade, objetivo principal ao ser contratado um seguro saúde, caracteriza os danos imateriais.”

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