Plano de saúde é condenado na Justiça por não dar cobertura a tratamento oncológico de menor diagnosticado com Sarcoma de Ewing

Vitória Areal Pires Advogados!

O juiz Mauro Nicolau Junior, da 48a Vara Cível da Capital do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, decidiu, em 11 de maio de 2017, obrigar a Sul America Seguro Saúde a reembolsar, de forma integral, todas as despesas de tratamento oncológico de menor diagnosticado com Sarcoma de Ewing, além de pagar indenização no importe de R$10.000,00 para a criança e seus pais em razão dos transtornos sofridos com a negativa de cobertura do tratamento.

O menor, diagnosticado com tumor ósseo Sarcoma de Ewing, precisou se socorrer da Justiça para garantir que tivesse o tratamento coberto pela seguradora porque a rede referenciada não foi capaz de atender ao menor, obrigando-o a se socorrer de rede não referenciada e arcar particularmente com o pagamento de todas as despesas de forma integralmente.

Os pais do menor solicitaram o reembolso à seguradora, mas o mesmo foi realizado em valores ínfimos. Além disso, a seguradora negou cobertura a exames e outros procedimentos médicos indicados como necessários ao tratamento oncológico do menor.

Houve a participação do Ministério Público no processo e o mesmo foi favorável à procedência do pedido dos consumidores. Afirma o dr. promotor de justiça: “No caso vertente, a controvérsia está na escolha do profissional fora da rede credenciada, que disponibilizava tratamento e profissionais aptos cuidar da doença e do restabelecimento da criança e nos critérios para cálculos dos valores reembolsados pelos serviços e honorários médicos escolhidos livremente pela parte autora. (…) Verificamos que o plano de saúde ao qual a parte autora aderiu é o “Sulamérica Especial Coletivo” o qual, apesar de autorizar a escolha de profissionais e serviços médicos/hospitalares fora da rede credenciada, submete o contratante a uma tabela de reembolso de modo a preservar no equilíbrio contratual. As cláusulas limitativas ou obstativas das obrigações assumidas pelas seguradoras de saúde devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e sempre da maneira mais favorável ao consumidor, em razão da sua presumida vulnerabilidade e do caráter cogente do CDC, em consonância com o disposto no artigo 47. Sem qualquer sombra de dúvida, a doença que acomete o menor é seríssima e letal. Todavia, a comutatividade e o sinalágma do contrato devem ser preservados. Porém, a nosso ver existe plausibilidade à pretensão autoral visto que pelo depoimento da autora restou demonstrado inúmeras tentativas de buscar o tratamento pela rede credenciada, sem sucesso, quando então não havia outra alternativa a não ser buscar atendimento particular.

 

Com efeito, os valores do prêmio pagos pela parte autora dizem respeito a um plano de saúde com tais limitações. Mas, no caso presente, ante a inexistência de tratamento credenciado o reembolso é imperioso além de ser indispensável a transparência do critério do mesmo. Em sendo assim, oficiamos no sentido da procedência integral do pedido para que seja ré obrigada a informar, de maneira clara e objetiva à parte ré os critérios de reembolso praticados no tratamento do autor, abstendo-se de recusar o reembolso de qualquer um que seja prescrito pelo médico assistente da criança, dentro do que foi pactuado pelas partes.

Diante do cenário de ilegalidade da conduta da operadora de saúde, o julgador fez constar na sentença: “Dessa forma, não tendo a ré, em momento algum, se desincumbido de sua obrigação legal de prestar informações claras e precisas ao consumidor não há como isentá-la de reembolsar os autores pelos gastos e despesas que efetivaram. (…) A forma genérica e abstrata como previsto pela ré somado ao fato de que a referida tabela não é acessível ao consumidor visto que se encontra “registrada em cartório”, acaba por retirar qualquer mínima possibilidade de o segurado saber, de antemão, qual o valor a que terá direito no caso de optar pelo tratamento com médicos que não componham a rede credenciada do plano não sendo demais lembrar que toda e qualquer clausula limitativa dos direitos do consumidor deve ser clara, precisa e inteligível além de grafada em letras destacadas de forma a chamar a atenção do mesmo. O depoimento pessoal hoje colhido demonstrou de forma segura que os autores sempre buscaram o atendimento pela rede credenciada e apenas se socorriam da rede particular quando lhes era negado o custeio por médicos, hospitais e exames credenciados o que justifica não apenas o reembolso integral das despesas feitas, pelos motivos acima mencionados como, também, a fixação de indenização por danos morais decorrentes da notória situação de insegurança a que foram submetidos exatamente em momento de doença gravíssima pela qual passava a criança. Ou seja, o plano de saúde suplementar falhou exatamente quando mais lhe era exigido atuar de forma eficaz e eficiente. Por tais motivos e considerando o mais que consta dos autos JULGO PROCEDENTE o pedido contido na peça preambular para condenar a ré ao pagamento, a título de reembolso, das despesas médico hospitalares do tratamento oncológico do 1º autor no importe de R$ 71.905,59, com juros e correção monetária desde o desembolso devendo proceder, ainda, ao reembolso integral de todas as despesas que se mostrarem necessárias ao tratamento oncológico do primeiro autor, mediante apresentação de recibos cujos pagamentos deverão ser feitos no prazo de 10 dias corridos contados da apresentação de cada pedido de reembolso junto à ré, o que faço a título de deferimento da antecipação de tutela sob pena de multa no valor de R$ 5.000,00 por cada descumprimento à presente ordem, que incidirá imediata e automaticamente independentemente de qualquer outra intimação. CONDENO ainda a ré ao pagamento do valor de R$ 10.000,00, valor para fixado para cada um dos autores, a título de indenização por danos morais, com juros de 1% contados da citação e correção monetária desta data.”

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