Negativa de cobertura de radioterapia de intensidade modulada (IMRT)

Apelação cível.
Ação de obrigação de fazer.
Plano de saúde.
Direito do consumidor.
Paciente com cãncer nos brônquios e pulmões.
Radioterapia de intensidade modulada (IMRT).
Negativa de cobertura.

Alega a Ré, ora Apelante, que não autorizou o referido tratamento por não possuir cobertura contratual, tendo oferecido no lugar a Radioterapia Tridimensional Conformacional.

Contudo, não há nos autos prova de que o tratamento pleiteado pela Autora/Apelada e indicado pelo médico esteja excluído de cobertura contratual. Ademais, ainda que houvesse cláusula contratual excluindo a cobertura da Radioterapia IMRT pelo plano, tal disposição não poderia prevalecer sobre o artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, que estabelece a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como tal aqueles que implicarem risco imediato para a vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.

Acrescente-se que o artigo, 12, inciso II, alínea “d”, da Lei 9.656/1998 inclui, entre as exigências mínimas de cobertura, a radioterapia conforme prescrição médica.

Não cabe à operadora de saúde oferecer a modalidade de tratamento que entende adequada, devendo prevalecer a prescrição do profissional médico que assiste a paciente, em conformidade com o teor da Súmula nº 211 do TJERJ.

E nem se alegue que o procedimento médico em questão não se encontra no rol daqueles obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), pois não se trata de um rol taxativo, fazendo-se necessário observar os avanços da tecnologia e da medicina capazes de assegurar maior eficácia no tratamento de doenças graves como a da Autora/Apelante.

Com efeito, configurado o dever da Ré/Apelante de custear o procedimento radioterápico, correta a sentença que a condenou ao ressarcimento das despesas já efetuadas pela Autora/Apelada a título de danos materiais, bem como à indenização pelos danos morais sofridos.

Recurso a que se Nega seguimento (art.557, caput, CPC).

Primeira câmara cível
Nº 0449691-61.2010.8.19.0001
Desembargadora Relatora: Lucia Helena do Passo

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