Negativa de custeio do tratamento com Avastin

Apelação civel.
Relação de consumo.
Seguro-saúde.
Negativa de custeio do Tratamento de saúde da autora, pela Seguradora ré.
Previsão contratual de Cobertura para o tratamento Quimioterápico tradicional.
Cabimento De cobertura de tratamento por via oral.

Interpretação mais favorável ao Consumidor que se impõe.
Dano moral Configurado. Desprovimento do recurso.

1. Trata-se de caso de interpretação de contrato à luz do Código de Defesa do Consumidor, impondo-se fazê-lo da forma mais favorável ao consumidor, uma vez que o contrato de seguro de saúde se caracteriza como contrato de adesão, sendo o consumidor a parte mais frágil nesta relação de consumo.

2. Alega a ré-apelante não estar obrigada a custear o tratamento pleiteado pela autora por força de cláusulas ontrato de seguro hospitalar, que excluem da cobertura os medicamentos ministrados fora do regime de internação hospitalar, ou não reconhecidos pelo SNFM, bem como os exames complementares ao diagnóstico.

3. Todavia, do cotejo das cláusulas contratuais com os preceitos e princípios contidos na Lei 8078/90, face à incerteza do alcance da disposição contida no parágrafo 5º, da clausula 7ª, do contrato de seguro, resta inafastável a necessidade de que a interpretação de tal dispositivo seja feita de forma mais favorável ao consumidor, não apenas ante a referida natureza adesiva dos contratos de seguro de saúde, mas, sobretudo, pela ponderação da importância do bem jurídico aqui tutelado, qual seja, a própria vida da parte autora, que sofre de enfermidade com alto grau de letalidade, sob pena de violação dos valores constitucionais da dignidade da pessoa humana, e do direito à vida.

4. O fato de o avanço da medicina ter permitido uma nova forma de tratamento quimioterápico por via oral, prescindindo de internação, não altera o quadro de urgência gerador da cobertura prestada anteriormente por expressa previsão contratual, não se justificando a negativa de reembolso do medicamento XELODA pelo motivo apresentado pela seguradora.

5. Considerando-se que a ANVISA substituiu o SNFM, no que concerne a aprovação de medicamentos, já tendo reconhecido o medicamento AVASTIN, jaz o mesmo dentro da cobertura do contrato firmado, impondo-se o seu custeio pela empresa ré.

6. Acertada a sentença também ao determinar o custeio, pela seguradora, dos exames “Pet Scan” realizados pela apelada, uma vez que tais exames são o método mais avançado e eficaz de diagnóstico direto das células cancerígenas no corpo humano, não se enquadrando na categoria de exame complementar.

7. Pelos motivos delineados verifica-se correta a sentença ao reconhecer a configuração de dano moral passível de reparação.

Não obstante a negativa de cobertura, pela ré, ter se apoiado em interpretação de
cláusula contratual, já existem precedentes nesta Corte que autorizam a interpretação pró-consumidor, ignorada pela parte ré.

8. Valor da indenização por danos morais adequada aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa que norteiam as
reparações sob essa rubrica, além de atender ao caráter didático-pedagógico da condenação.

Nona câmara cível
Apelação cível n.º 2009.001.42648
Desembargador Relator: carlos santos de oliveira

Julgado em 25 de agosto de 2009.

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