Negativa de cobertura de procedimento Pet Scan

Agravo interno.
Relação de consumo.
Seguro de saúde.
Negativa de cobertura.
Abuso de direito.
Conduta imprópria.

Dano Moral. Dever reparatório configurado.

Aplicação das normas protetivas do consumidor.

Valor reparatório corretamente fixado.

Direito de submeter a decisão ao colegiado.

Decisum que negou seguimento ao recurso de apelação.

Afigura-se na hipótese relação de consumo, impondo-se, portanto, ao fornecedor de serviços a responsabilidade civil objetiva, estando o consumidor desonerado do ônus de provar a culpa do réu, apelante, no evento danoso, nos termos do inciso II, do § 2º do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, que traz a responsabilidade pelo serviço defeituoso.

In casu, o apelante não contesta a necessidade do procedimento, mas se insurge quanto à obrigatoriedade do custeio do exame solicitado, sob o argumento de que não fora preenchido o protocolo da ANS.

Ocorre, porém, que a escolha dos procedimentos necessários e adequados ao paciente cabe ao médico incumbido de seu tratamento.

Nesse sentido, a parte autora junta pedido médico requisitando o exame pet scan, necessário ao diagnóstico e tratamento do paciente.

Ressalte-se, por oportuno, que o exame em tela é muito importante para os portadores de doenças tumorais, sendo que a partir de 1º de janeiro do corrente ano, ele passou a constar do rol dos procedimentos de cobertura obrigatória relacionados pela Agência Nacional de Saúde.

A autora demonstrou o fato constitutivo de seu direito, ao passo que o réu não se desincumbiu do ônus probatório quanto aos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito da parte autora, o que lhe competia à luz do art.333, II, do CPC. Assim, a autorização do exame médico é medida que se impõe. A exclusão da cobertura, então, é ofensiva ao direito do consumidor, uma vez que a limitação implica negativa de todo o atendimento.

Falha no serviço configurada. O dano moral configura-se in re ipsa, derivando, inexoravelmente, do próprio fato ofensivo, de tal modo que, provado este fato, ipso facto, está demonstrado o dano moral, numa típica presunção natural, uma presunção hominis ou facti, que decorre das regras da experiência comum. In casu, temos que a recusa de exame médico para uma pessoa que dele necessita, por possuir doença grave transborda o mero aborrecimento, sendo capaz de causar abalo a direitos da personalidade e configurando o dano moral indenizável.

Não há que se falar em mero inadimplemento contratual.

Precedentes deste Egrégio TJERJ.

Quantum reparatório corretamente fixado, em obediência aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Hipótese que se adequa aos ditames do art.557, §2º, do CPC. Inexistência de ilegalidade na decisão agravada, não se justificando a sua reforma.

Desprovimento do recurso.

3ª CÂMARA CÍVEL
Nº 0000917-69.2010.8.19.0032
Desembargadora Relatora: Renata machado cotta

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