Revista Doc – Março de 2012

A relação médico-paciente é construída com base na cumplicidade e na confiança mútua do dia a dia. No entanto, esse equilíbrio é fragilizado quando as operadoras recusam a cobrir exames e procedimentos prescritos, essenciais para o tratamento dos pacientes. Em janeiro, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu novas regras para a adaptação dos contratos antigos de planos de saúde visando a adequá-los à lei 9.656/98. Além disso, a agência ampliou para 69 o número de procedimentos com coberturas obrigatórias, o que, inclusive, já entrou em vigor.

Para os especialistas, isso representa um avanço nos exames e tratamentos contemplados pelo novo Rol de procedimentos, pois alguns deles só eram conseguidos na Justiça. Apesar das determinações, ainda permanecem dilemas nos consultórios e hospitais: quando indicar outra terapia é uma possibilidade, como o médico deve proceder para orientar o paciente diante das negativas dos planos de saúde? O paciente, enquanto consumidor conheça os benefícios da assistência médica ao quais têm direito?

Para responder essas perguntas, a Revista DOC conversou com a advogada especializada em Direito do consumidor na área da Saúde. Melissa Areal Pires.

DOC – De que forma você avalia as medidas anunciadas pela ANS? Elas influenciavam o dia-a-dia do médico?

Melissa Pires – Recentemente, a ANSS editou uma resolução normativa (262, publicada em 1º de janeiro de 2012) que atualiza o Rol de Procedimentos de Eventos em Saúde. Esse rol gera benefícios aos consumidores, que têm acesso a mais de dois em dois anos. Esse intervalo provoca defasagem, já que novos tratamentos surgem com uma velocidade muito grande. Outra resolução (259) garante aos pacientes o tempo máximo de atendimentos às consultas, exames e cirurgias em prazos diferenciados. O médico possui agenda cheia, mas precisa satisfazer a expectativa do paciente e obedecer às regras dos planos de saúde.

DOC – Como o médico pode orientar o paciente no que tange aos seus direitos de consumidor?

MP – A primeira orientação a ser dada é a de procurar um advogado especialista em Direito à Saúde, que abrande Direito do Consumidor que podem ajudar. As operadoras não passam todas as informações como sonegam e alteram informações. Já vi casos de corretores de seguros dizendo que a paciente não cumpriria carência para parto e depois não teve o parto coberto. A paciente entrou com ação na Justiça e conseguiu uma liminar para obrigar o plano a pagar a despesa do procedimento. Saúde é um direito de todos e está previsto na Constituição. É o bem mais importante do ser humano.

DOC – Que cuidados o beneficiário deve ter ao migrar para novos planos de saúde?

MP – Deve ler atentamente o contrato e perguntar quais as principais alterações a serem feitas na migração. O valor da mensalidade aumentará? Perderá algum tipo de cobertura? O contrato é um contrato de adesão, por isso deve-se informar sobre direitos antes de assiná-los. Às vezes, o beneficiário contrata um plano com ampla rede de cobertura e não costuma viajar, então, nesse caso, uma cobertura nacional é dispensável. O paciente deve saber o que quer para contratar o plano que precisa.

DOC – Em quais situações o paciente pode entrar com processo contra a operadora?

MP – Recomendo que o paciente não aceite qualquer negativa da cobertura do plano de saúde. Ela pode ser legal ou contrária à lei. O médico desempenha importante papel ao se informar e ajudar o paciente em uma situação de urgência e/ou emergência. Às vezes, é possível questionar na Justiça como abusiva. Se o paciente entrar com uma ação, pode conseguir uma liminar e obter a cobertura do tratamento pelo plano. Em caso de negativa, é essencial que o paciente questione a operadora de saúde.

DOC – Os médicos se queixam de situações nas quais as operadoras interferem nos atendimentos clínicos? Eles têm receio de se indispor com as operadoras?

MP – O artigo 32 do Código de Ética Médica afirma que o profissional deve utilizar todos os meios de diagnósticos e tratamentos a favor do paciente. Os cardiologistas, por exemplo, esbarram em impasses com a recusa dos planos de saúde em autorizar stents, o que obriga o paciente a pagar o material pelo material. Os planos de saúde entendem que uma prótese não deve ser coberta por eles. Porém, a justiça tem garantido a cobertura aos pacientes. Existe certo temor dos médicos, principalmente os que atendem por meio de convênios. Eles têm um receio de sofrer algum tipo de retaliação.

DOC – Como o médico e o paciente podem construir uma relação sadia com as operadoras?

MP – Conflitos sempre existirão. Se um contrato não é redigido de acordo com as normas (boa parte dele contém cláusulas abusivas), haverá discordância entre as partes. O que é possível é mitigar e argumentar com a operadora de saúde, fazer reclamações à Agência Nacional de Saúde de Suplementar para modificar a postura das operadas e seguradoras de saúde. Quando a operadora é multada pela ANS, acaba revendo os seus procedimentos. O paciente precisa buscar os seus direitos, fazer reclamações para que a postura das operadoras mude.

DOC – O que um diálogo harmonioso com as operados traz de vantagem para o médico?

MP – Do ponto de vista da relação médico-paciente, esse diálogo contribui quando a prescrição é cumprida conforme o tratamento indicado pelo profissional, que, por sua vez, exerce a prática médica. Infelizmente, isso não acontece em algumas situações. Procedimentos oncológicos e transplantes são caros. Em alguns caos, o médico pode buscar alternativas de tratamentos que trazem uma série de efeitos colaterais. Isso pode prejudicar a relação com o paciente, que fica de mãos atadas.

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