Plano de saúde é obrigado a explicar motivo de não ter autorizado atendimento médico

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Rio – A partir do dia 7 de maio os clientes de planos de saúde vão poder exigir que as operadoras informem, por escrito, os motivos que levam os convênios médicos a negarem autorização para procedimentos. A resolução normativa foi divulgada ontem pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) e pelo Ministério da Saúde.

Conforme a ANS, três em cada quatro reclamações são devido à negativa de atendimento. O descumprimento da determinação pode render às operadoras multa de R$ 30 mil. No caso de a negativa de cobertura ser considerada indevida, a empresa pode receber outra multa, que varia de R$ 80 mil a R$ 100 mil.

Gerente Geral de Estrutura e Operações dos Produtos da ANS, Denise Domingos diz que a medida tem o objetivo de garantir, transparência na relação entre clientes e operadoras. “Trata-se de um conjunto de medidas que visam melhorar o atendimento ao consumidor e fazer com que ele tenha atendimento adequado”, explica.

A medida obriga as operadoras a justificar a negativa de cobertura de procedimentos e devem, ainda, indicar a cláusula contratual ou dispositivo em que baseou a decisão, sempre que for solicitada pelos clientes. Operadoras de planos de saúde, de acordo com a resolução, terão 48 horas para dar resposta por escrito, que pode ser enviada ao cliente por e-mail ou por correspondência.

Caso o plano de saúde não atenda o pedido, o cliente pode recorrer à Justiça para pedir o envio ou exigir atendimento. “O Código de Defesa do Consumidor já previa este tipo de postura das operadoras, mas não de forma específica. A partir de agora, a resolução da ANS dá oportunidade ao consumidor de exigir os direitos de maneira concisa”, destaca a advogada especialista em Direitos da Saúde, Melissa Areal Pires.

A advogada lembra ainda, que a operadora não pode negar atendimento em casos de emergência. “Caso o plano não faça procedimentos nessas situações, o consumidor pode entrar na Justiça para requerer liminar que obriga o atendimento emergencial”, alerta.

Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa as 15 maiores operadoras de planos de saúde, destaca que é legítimo informar aos beneficiários as razões de pedido de cobertura não ser aceito, mas que precisa analisar as regras, que ainda não foram publicada.

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