Reclamações contra os planos de saúde crescem 800% em três anos

O número de queixas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contra planos de saúde de Rio Preto aumentou nove vezes nos últimos três anos. Foram 235 reclamações no ano passado, contra apenas 26 em 2011, de acordo com dados fornecidos ao Diário pela Lei de Acesso à Informação. Uma diferença de 800%. Nesse mesmo período, o número de usuários das cinco operadoras rio-pretenses cresceu 18% – são 336,5 mil atualmente. Para a ANS, esse aumento nas queixas está diretamente ligado à maior conscientização do consumidor.

“A agência tem feito campanhas para maior esclarecimento dos temas relacionados aos planos de saúde, o que tem tornado o consumidor mais consciente de seus direitos”, informou nota da assessoria do órgão federal. Mas para a advogada Joana Cruz, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), o aumento revela a crescente impaciência do usuário diante dos abusos dos planos de saúde, com a condescendência da ANS.

“As operadoras se restringem a cumprir resoluções da ANS que muitas vezes desrespeitam claramente o Código de Defesa do Consumidor”, diz. A operadora com o maior número de queixas entre 2011 e 2013, num total de 83, é a Unimed Rio Preto, seguida pelo HB Saúde (64) e Austaclínicas (54). As principais queixas são relativas à cobertura do plano (74) e demora na autorização dos procedimentos (62) (ver quadro). Essas queixas são repassadas imediatamente às operadoras, que têm cinco dias para resolver, nos casos de deficiência no atendimento médico, e dez dias, para divergências contratuais como reajustes, por exemplo.

Caso o problema não seja resolvido, a empresa pode ser autuada – nos últimos cinco anos, as multas contra as operadoras de Rio Preto somam R$ 2,6 milhões. Muitas vezes, porém, a Justiça comum é o único caminho para resolver situações graves e emergenciais que a operadora se nega a resolver. Foi o que fez o consultor técnico Antônio Marcos Ribeiro de Aguiar, 29 anos. No início do último mês, surgiu um pequeno caroço na garganta do seu filho de pouco mais de um ano de idade. No início, ele e a mulher pensaram ser picada de abelha.

Mas como a inflamação não cedia, decidiram levá-lo a um médico. Foram feitos dois ultrassons pela Unimed, plano de saúde da família. Mas nada foi constatado. O pediatra decidiu então solicitar uma tomografia, já que suspeitava de algum corpo estranho na garganta do bebê. Mas a Unimed negou, alegando descumprimento da carência do plano – Aguiar havia contratado o serviço cerca de seis meses antes.

Drama

Enquanto isso, a infecção aumentava e a criança passou a ter febre constante. Desesperado, o casal procurou o advogado Wagner Domingos Camilo, que ingressou com ação cível para que a tomografia fosse feita com urgência. No mesmo dia o juiz da 8ª Vara Cível, Paulo Roberto Zaidan Maluf, determinou liminarmente que a tomografia fosse realizada.

Mesmo assim, segundo Aguiar, o plano não queria liberar o exame. “Disseram que iriam analisar a decisão do juiz.” Só depois que o advogado dele acionou o departamento jurídico da Unimed é que, de acordo com ele, o exame foi liberado. A tomografia constatou um pedaço de arame de cerca de três centímetros na garganta do bebê. “Era parte de uma peneira. Não sabemos se foi misturado à comida ou se ele encontrou no chão e engoliu.

O médico disse que, se descesse para o pulmão, ele poderia morrer.” O consultor afirmou que, depois do episódio, só permanece no plano porque a pediatra atende pela Unimed. Aguiar pretende ingressar com ação contra a operadora por danos morais. Em nota, a assessoria da empresa limitou-se a informar que o exame foi autorizado.

Pedagoga teve de pagar cirurgia da filha

A pedagoga Nilce Maria Debiagi Santos é conveniada ao plano de saúde Uninfância, posteriormente encampado pelo HB Saúde, há exatos 20 anos. Pagou todas as prestações em dia, afirma. Mas quando mais precisou do convênio, a operadora rio-pretense lhe fechou as portas. Foi no ano passado. Sua filha Juliara, 23 anos, tinha mais de 12 graus de miopia e astigmatismo e precisava passar por cirurgia antes de fazer um intercâmbio na Europa.

A operadora se negou a fazer o procedimento, chamado “fixação de lente iriana”, sob a alegação de que não consta no rol de procedimentos da ANS. Diante da recusa, a pedagoga pagou o procedimento – R$ 22 mil – e ingressou com ação na Justiça solicitando o reembolso pelo plano.

Sem justificativa

A Justiça em Rio Preto concordou com o reembolso, mas a operadora recorreu ao Tribunal de Justiça (TJ), argumentando que a recusa não era abusiva. O pedido foi novamente rejeitado pelos desembargadores. “O fato de o procedimento não constar do rol da ANS (…) não justifica a negativa, uma vez que tal listagem estabelece exigências mínimas de forma não taxativa, servindo como mera orientação”, escreveu o relator, Rômolo Russo.

“A recusa, pois, é manifestamente abusiva.” Nilce ainda não recebeu o dinheiro. Em nota, a assessoria do HB informou apenas que “serão interpostos todos os recursos cabíveis e pertinentes” no processo.


Estudar contrato evita ‘surpresas’ com plano

Para evitar o desgaste gerado por brigas contra os planos de saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e até na Justiça, o consumidor deve ficar atento no momento de contratar uma operadora. Para a advogada especialista em defesa do consumidor Merli Diniz, o primeiro passo é solicitar cópia do contrato e estudar suas cláusulas atentamente, se possível com o auxílio de um advogado. “Como são contratos de adesão, não é possível negociar nada, mas o cliente tem a opção de não assiná-lo”, diz.

Outra medida é verificar os índices de reclamação contra a operadora no site da ANS (www.ans.gov.br) e também pesquisar queixas contra as empresas no canal de reclamações do Ministério da Justiça e também em outras páginas virtuais, como o Reclame Aqui. “Todo o cuidado é pouco para se evitar problemas futuros”, afirma Merli.

Procon

As reclamações contra planos de saúde cresceram 47,2% neste ano no Procon de Rio Preto, em comparação com 2013. São 53 queixas de janeiro a novembro, contra 36 em igual período do ano passado. As principais reclamações contra o setor registradas no Procon da cidade se referem a negativas de cobertura de procedimentos, principalmente cirurgias, e discordância em relação ao percentual de reajustes mensais. Os planos de saúde ocupam o quinto lugar no ranking de queixas ao órgão.

Sempre que uma reclamação é registrada no Procon, o órgão notifica a empresa para que dê sua versão e em seguida agenda uma audiência de conciliação entre as partes. Caso não haja acordo nessa reunião, o Procon orienta o consumidor a ingressar com ação na Justiça contra a empresa por meio da Defensoria Pública ou de advogado particular. Mas o caminho da Justiça é raro, segundo o órgão: 90% dos conflitos são resolvidos na audiência.

Maioria minimiza queixas

Quatro dos cinco planos de saúde minimizaram o aumento das queixas na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em nota encaminhada pela assessoria, a Unimed Rio Preto informou que “muitas das reclamações registradas junto à ANS (a maioria) não são procedentes, por isso acabam sendo arquivadas pela agência”. As demais, afirma a operadora, “são prontamente atendidas, o que traz para a cooperativa médica excelentes resultados com relação à satisfação do cliente”.

Prova disso, diz o plano, é que a ANS o classificou “com o melhor Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) do Estado de São Paulo, (…) além do sétimo de todo Brasil entre as operadoras de grande porte”. O HB Saúde classificou as queixas como “pontuais” e “em uma proporção muito pequena quando comparado ao número total de beneficiários, cerca de 100 mil”.

Para a operadora, “o aumento no número de reclamações é facilmente justificável, já que houve um crescimento considerável na quantidade de beneficiários de 2011 até 2013, sendo que nem toda reclamação procede, já que se trata apenas do ponto de vista e percepção do usuário”. A empresa afirma ainda que sempre responde às reclamações registradas na ANS, e que seus argumentos são acolhidos pelo órgão federal na maioria dos casos.

Inexpressivo

Em nota, o Austaclínicas afirma que o número de reclamações é “inexpressivo” na comparação com o total de usuários atendidos pelo plano, 57 mil no total. Ainda conforme a operadora, somente uma das reclamações está sendo apurada pela ANS – as demais teriam sido arquivadas. A agência não confirmou essa informação. O Bensaúde informou, por meio de nota enviada à reportagem, que 12 reclamações em um ano (2013) “é um número muito pequeno se comparado às milhares de ações onde o cliente ficou satisfeito”. Já a assessoria de imprensa do Santa Casa Saúde não se manifestou até o fechamento desta edição.

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