Planos só podem negar atendimento após 60 dias de atraso consecutivos

Planos de saúde devem notificar segurado após 50 dias de inadimplência. Conheça seus direitos.

Muitos segurados temem atrasar a mensalidade do plano de saúde e perder o direito ao atendimento. O Jornal Hoje preparou uma reportagem mostrando quando as operadoras podem deixar de atender um paciente por causa de inadimplência.

Imagine você ficar doente e, na emergência, descobrir que o hospital não vai atender porque o plano de saúde está com a mensalidade atrasada? O diretor de projetos, Wesley Sabino, passou por isso.

“A atendente acabou me encaminhando para um outro hospital que tinha atendimento pelo SUS”, conta.

As operadoras de planos de saúde nem sempre podem negar atendimento por causa do não pagamento da fatura. Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), o plano só pode recusar o paciente se ele atrasar a mensalidade por 60 dias, consecutivos ou não, no prazo de um ano.

Se neste período de um ano, o usuário de plano “individual” acumular atraso menor que 60 dias, ele continua tendo direito a todo tipo de atendimento previsto na cobertura do plano.

Segundo a Agência Nacional de Saúde, para suspender ou cancelar o contrato, as operadoras são obrigadas a notificar o cliente quando ele completar 50 dias de inadimplência.

“O beneficiário precisa saber que ele tem esse risco de perder essa contratação, então ele tem que ter a oportunidade de resolver a situação nesses dez dias até a rescisão desse contrato”, fala a chefe da ANS no Ceará, Mara Chagas.

Mas na prática não foi o que aconteceu com a empresária Caroline Schimdt. Ela diz que, mesmo com poucos dias de atraso, só foi atendida na emergência de um hospital depois de pagar a mensalidade.

“Foi em torno de duas horas para conseguir um telefone que funcionasse, que conseguisse enviar um fax para mostrar pra eles o pagamento e mais em torno de 40 minutos para eles baixarem no sistema que realmente tenha sido pago para eu ter atendimento”, conta.

A Associação Brasileira de Medicina de grupo alega que casos como o de Caroline não são comuns. “Essa situação é uma situação anômala, ela não é frequente. Então ‘aí’ da operadora que assim proceder porque as penalidades são altíssimas”, explica o presidente regional da Abrange, Flávio Wanderley.

Para que o plano seja punido, o usuário deve procurar a operadora do plano e registrar um protocolo de atendimento. Depois disso, fazer uma reclamação à Agência Nacional de Saúde. Se o paciente pagar para ter o atendimento negado pelo plano, pode pedir ressarcimento total do que gastou.

“Ela tem cinco dias para resolver isso e não resolvendo pode implicar na aplicação de multa para essa operadora que vai até R$ 100 mil e, dependendo do porte da operadora, esse valor pode ser majorado”, explica Mara Chagas.

No caso de usuários de planos coletivos, as operadoras não têm obrigação de esperar os 60 dias para cancelar ou suspender o atendimento. Por isso, a ANS orienta que a pessoa que tem plano coletivo consulte o contrato para saber qual o prazo limite para a inadimplência.

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