Planos de saúde podem ter que pagar por serviços descredenciados sem aviso prévio

Uma das principais reclamações contra os planos de saúde é o descredenciamento de serviços, médicos e outros profissionais do setor sem que os consumidores sejam avisados com antecedência – correndo o risco de ter de pagar por procedimentos que acreditavam estar cobertos pela empresa. Para evitar esse tipo de problema, inclusive quando o descredenciamento ocorre durante uma internação ou um tratamento, o senador Antonio Carlos Valadares (PSB-SE) apresentou em dezembro um projeto de lei que obriga os planos de saúde a reembolsar os custos quando isso acontece.

De acordo com a proposta (PLS 456/2012), o descredenciamento – não apenas dos profissionais, mas também de serviços de saúde – tem de ser comunicado aos consumidores com pelo menos 30 dias de antecedência. Do contrário, o plano de saúde terá de fazer o reembolso do valor pago pelo serviço. O texto também prevê o reembolso quando o consumidor receber informações incorretas sobre a cobertura de sua rede.

Valadares ressalta que já há casos de descredenciamento em que o Judiciário determinou que os planos de saúde garantissem o atendimento por não terem avisado com antecedência os consumidores.

Prazos e cobertura

Além disso, o projeto exige o reembolso quando os planos de saúde descumprirem os prazos fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para atendimento médico, realização de exames e outros procedimentos. As empresas também teriam de fazer o reembolso quando negarem cobertura a procedimento ou “evento em saúde” que constar da lista elaborada pela ANS.

Ao justificar sua iniciativa, o senador argumenta que pretende criar um desestímulo às operadoras de planos de saúde que não cumprem seus compromissos contratuais e sociais.

Valadares cita diversos levantamentos que comprovam esses problemas. Um deles, o Cadastro de Reclamações Fundamentadas do Procon de São Paulo, referente a 2011, aponta entre as principais reclamações o “descredenciamento de diversos estabelecimentos e profissionais de saúde sem a substituição por outros equivalentes e sem a comunicação prévia aos consumidores conforme determina o artigo 17, parágrafo 1º da Lei nº 9.656/1998 [que trata dos planos de saúde]”.

Ele também cita uma pesquisa do Datafolha divulgada em agosto passado, na qual mais de 60% dos usuários de planos de saúde no estado de São Paulo relatam dificuldades para marcar consultas, enquanto 40% relatam problemas para marcar e realizar exames diagnósticos.

O projeto, que altera o artigo 12 da Lei 9.656/1998, será avaliado em duas comissões do Senado: primeiramente, na Comissão de Assuntos Econômicos (CAE), onde tramita atualmente, e, em seguida, na Comissão de Assuntos Sociais (CAS). Se passar pelo Senado, o texto será então analisado na Câmara dos Deputados.

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