Planos de saúde: O que são doenças preexistentes?

Consumidor, muita atenção na hora de contratar um plano de saúde, sobretudo ao que se refere as doenças preexistentes. Saiba que o plano de saúde não pode omitir a custear o tratamento ou os procedimentos necessários a tomar no caso de você possuir uma doença já existente anteriormente a contratação do plano de saúde. Para isso,ele deveria no ato do fechamento do contrato,fazer um check-up em você, e não é o que acontece em boa parte dos planos. É fácil se negar a pagar. Acontece que na hora de vender o plano, a empresa não pensa única e exclusivamente na saúde do consumidor, ela pensa sim,no benefício financeiro do plano. A saúde do consumidor é o que menos importa para boa parte dessas empresas.

Dessa forma, a empresa não pode responsabilizar o consumidor por ter uma doença preexistente, pois este não é técnico nem possui equipamentos para fazer um check-up em si mesmo e responder pela culpa de ter uma doença que, na grande maioria das vezes, nem sabe que tem.

Você deve estar se perguntando. Oque deve ser feito? Deve-se aplicar a inversão do ônus da prova na forma do artigo 6º, inciso VIII, combinado com o artigo 14, do CDPC. No caso de contratos firmados depois da Lei nº 9.656,de 03/06/1998, esse tipo de procedimento é proibido ao plano ou seguro de saúde a partir do vigésimo mês da vigência do contrato (Amparo Legal: artigo 11 da Lei nº 9.656).

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, tendo em vista a sua competência de regulamentar e fiscalizar o mercado de planos privados de assistência à saúde de acordo com a Lei 9656/98 e regras complementares, comunicamos o que segue:
Conforme previsto no art. 14 da Lei 9656/98, não pode haver recusa de inclusão deportador de doença e lesão preexistente em plano de saúde por parte da operadora.

Existem três tipos de contratações de planos de assistência privada à saúde possíveis:contratos individuais ou familiares, contratos coletivos empresariais e contratos coletivos por adesão. Os contratos individuais ou familiares são firmados entre o beneficiário e a operadora, tendo a cobertura assistencial e regras para reajustes de mensalidade por variação de custos e por variação de faixa etária previstos na Lei 9656/98 e resoluções complementares.

Os contratos coletivos são firmados entre a empresa contratante, o sindicato ou a associação e a operadora, tendo a cobertura assistencial e a regra para reajuste de mensalidade por variação de faixa etária previstos na Lei 9656/98, porém os reajustes por variação de custos são decididos entre as partes contratantes,não havendo uma taxa máxima a ser aplicada. Há, também, nos contratos coletivos a possibilidade de aplicação de reajuste por sinistralidade, que seria um reajuste com base nos índices de utilização do plano, além da possibilidade de rescisão unilateral por parte da operadora sem necessidade de justificativa, se previsto em contrato.

Nos planos coletivos por adesão os filiados à pessoa jurídica (empresa, sindicato ou associação) escolhem se querem participar ou não do plano. Já nos planos coletivos empresariais, todas as pessoas vinculadas à pessoa jurídica são automaticamente incluídos no plano.
Os contratos coletivos só podem ser acessados através da empresa, sindicato ou associação. Para saber o conteúdo do contrato coletivo (inclusive a data de assinatura do contrato), é necessário que a senhora contate o setor de recursos humanos da empresa. É data de assinatura do contrato entre a empresa e a operadora que determina a vigência da Lei 9656/98 sobre o contrato ou não.

O cumprimento de carência e coberturas parciais temporárias (CPT) referentes a doenças e lesões preexistentes segue as seguintes regras:

– Contratos Individuais/Familiares – pode haver cobrança de carência e CPT;
– Contratos coletivos por adesão com mais de 50 beneficiários – pode haver carência, mas não há CPT;
– Contratos coletivos por adesão com menos de 50 beneficiários – pode haver carência e CPT;
– Contratos coletivos empresariais com mais de 50 beneficiários – não pode haver carência nem CPT;
– Contratos coletivos empresariais com menos de 50 beneficiários – pode haver carência e CPT.

Dessa forma, tratando-se da assinatura de um NOVO CONTRATO, de acordo com a referida legislação, a operadora de plano de a saúde poderá, nos casos descritos acima,exigir (não é obrigada a exigir) o cumprimento de carência. Para isso deverão ser respeitados os limites máximos estabelecidos pelo art. 12, inciso V da Lei 9656/98, os quais são:

– 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
– 300 dias para partos a termo;
– 180 dias para demais casos.

Ressaltamos ainda que a Lei 9656/98, a lei dos planos de saúde, não estabelece normas sobre o aproveitamento de carências (“compra de carências”) de planos anteriores pelas operadoras de planos de saúde. Caso lhe seja ofertado esta possibilidade, a senhora deverá solicitar este acordo por escrito.

Além das carências, a operadora poderá, conforme descrito acima, exigir a”cobertura parcial temporária”, que é um período de até 24 meses em que o consumidor não terá direito aos procedimentos de alta complexidade,leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionadas à doença ou lesão preexistente declarada no ato da contratação.

SÃO CONSIDERADAS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES TODAS AS DOENÇAS E LESÕES QUE O CONSUMIDOR, OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL, SAIBA SER PORTADOR OU SOFREDOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO OU ADESÃO (Resolução Normativa nº 162, art. 2º, inciso I).

As doenças e lesões preexistentes (DLP) devem ser informadas através da declaração de saúde no momento da assinatura do contrato (a omissão de tal informação desde que a doença já tenha sido diagnosticada antes da assinatura da mesma constitui fraude). Nestes casos a operadora pode incluir a cobertura parcial temporária para atendimentos relacionados à doença informada, sendo o prazo máximo de cobertura parcial temporária de 24 meses (2 anos).

A cobertura parcial temporária é a limitação de utilização do plano contratado por parte do usuário para ATOS CIRÚRGICOS, LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA e PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE, não sendo a mesma uma modalidade de carência, e não interferindo, portanto, no cumprimento das carências para procedimentos não enquadrados pela cobertura parcial temporária.
Há também a opção de a operadora oferecer um agravo em relação às doenças e lesões preexistentes. O agravo seria um acréscimo no valor da contraprestação pecuniária que duraria o período referente à cobertura parcial temporária e garantiria o acesso total à cobertura de atos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças e lesões preexistentes declaradas durante o período que perduraria a cobertura parcial temporária.

Ressaltamos que, caso a operadora não ofereça cobertura normal para as doenças e lesões preexistentes, ela deverá, obrigatoriamente, oferecer cobertura parcial temporária e PODERÁ, NÃO SERÁ OBRIGADA, A OFERECER O AGRAVO (Resolução Normativa – RN nº 162, art. 6º, § 1º).

Cabe ressaltar que as operadoras são obrigadas a proteger as informações prestadas nas declarações de saúde, sendo vedada sua divulgação ou o fornecimento a terceiros.

Caso ocorra o descumprimento de alguma cláusula contratual ou da legislação vigente, a ANS deve ser comunicada.

Cabe esclarecer que a ANS atua em âmbito coletivo, ou seja, regulando e fiscalizando as operadoras, punindo-as quando infringem a legislação vigente a favor de toda a sociedade.

 

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