Planos de saúde: justificar negativa de atendimento é insuficiente, diz Idec

São Paulo – O Diário Oficial da União publicou hoje (6) a resolução normativa que obriga os planos de saúde a justificarem as negativas de autorização de procedimentos solicitados por médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não. Pela norma, quando houver recusa, a operadora deverá informar os motivos ao beneficiário de maneira detalhada, em linguagem clara e adequada, no prazo máximo de 48 horas contadas da negativa. Uma vez ciente da decisão, o beneficiário poderá solicitar que as informações prestadas sejam enviadas por carta ou por e-mail. É proibido negar cobertura para casos de emergência e urgência.

A medida anunciada ontem pelo ministro da Saúde Alexandre Padilha e que entra em vigor em 7 de maio, é criticada pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). “A agência dá às operadoras 48 horas de prazo para justificar a negativa. Entendemos que a justificativa tem de ser imediata. Se não há justificativa, não pode haver recusa”, disse a advogada do Idec, Joana Cruz.

No ano passado, quando a minuta da norma foi submetida a consulta pública, o Idec defendeu que as operadoras justifiquem imediatamente os motivos da desautorização, com prazo máximo de 24 horas. Além disso, exigiu que tais justificativas fossem encaminhadas a todos os beneficiários, e não apenas àqueles que a solicitarem. É também com base nessas justificativas de recusa que a ANS poderá multar, suspender a autorização para vendas de novos planos, afastar dirigentes ou mesmo intervir administrativamente nessas operadoras. “A ANS só trabalha com base naquilo que lhe é enviado. Se todas as negativas forem encaminhadas, a agência poderá investigar melhor e punir”, disse Joana.

Uma pesquisa do Idec realizada ano passado mostrou que as coberturas mais recusadas eram justamente aquelas obrigatórias conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei no. 9.656/98).

Para o Idec, a principal mudança trazida pela medida é a aplicação de multa de R$ 30 mil para as operadoras que não cumprirem a determinação. E para as que negarem cobertura indevidamente poderá variar entre R$ 80 mil e R$ 100 mil.

A advogada do instituto lembra que a formalização da justificativa é importante, mas não imprescindível, em caso de ações judiciais. “Quando acionada na Justiça pelo beneficiário, a operadora deve provar que autorizou o procedimento”.

Ainda segundo ela, o objetivo da medida da ANS não é facilitar a autorização dos procedimentos, o que não reflete uma preocupação com o cumprimento dos direitos dos beneficiários. “Por isso a medida é insuficiente”, disse.

 

Assista às orientações do Idec para casos de coberturas negadas:


 

Operadoras

Por meio de nota distribuída à imprensa, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa as 15 maiores operadoras de planos de saúde do país, afirmou ser legítimo informar aos beneficiários as razões de um pedido de cobertura não aceito. Mas é preciso analisar com profundidade as regras e verificar a viabilidade de seu cumprimento dentro dos prazos exigidos, o que envolverá mudanças nos sistemas de informação, treinamento de equipes, entre outros fatores.

As operadoras associadas à FenaSaúde são favoráveis a todas as medidas que contribuem para o aperfeiçoamento do sistema de Saúde Suplementar. Mas existem situações em que o procedimento não pode ser coberto devido ao período de carência, por não haver cobertura contratual ou em virtude de a indicação não estar dentro das diretrizes de utilização ou em conformidade com as melhores práticas assistenciais.

Ainda segundo a nota, vale lembrar que as operadoras disponibilizam canais de atendimento para esclarecer as coberturas contratuais, que podem ser acessados tanto pelos beneficiários como pelos prestadores de serviços. Assim, antes de enfrentar os trâmites burocráticos para liberação dos procedimentos, é importante se informar sobre sua elegibilidade, principalmente no que diz respeito à carência e à previsão no rol (de coberturas) obrigatório da ANS.

 

Fonte: Rede Brasil Atual

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