Planos de saúde: Amil é obrigada a reembolsar clientes

A Amil está proibida de cobrar por stents, dispositivo usado para evitar entupimento das artérias e que pode custar mais de R$ 10 mil. Quem pagou por ele desde 2007 deverá ser ressarcido. A medida vale também para angiografia, um tipo de exame dos vasos sanguíneos.

É pelo menos a segunda vez, desde 2012, que o grupo Amil – o maior do mercado de saúde suplementar do Brasil, com cerca de 10% dos beneficiários de planos de saúde – é condenado a restituir dinheiro aos clientes a pedido do Ministério Público de São Paulo (MP-SP).

A nova decisão se aplica a todos os clientes da Amil que sofreram cirurgias cardíacas/vasculares e tiveram negada a cobertura do stent ou da angiografia desde 2007, e foi tomada pelo juiz Marcelo Augusto Oliveira, da 41º Vara Cível de São Paulo, em 29 de novembro.

A Amil, que já recorreu ao Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), deverá defender que a obrigação se aplique apenas aos beneficiários do Estado de São Paulo, mas, para o MP-SP, a decisão vale para todo o Brasil. A operadora tem três meses para apresentar à Justiça a lista de clientes que tiveram negado o direito ao dispositivo ou ao exame.

O juiz determinou, ainda, que a Amil publique a decisão em seu site e, domingo sim, domingo não, em dois jornais de grande circulação de São Paulo, ao longo de três meses.

A Amil informou, em nota, que “não comenta decisões das quais ainda caiba recurso”.

Dispositivo da discórdia

O stent é um dos principais motivos de disputa judiciais entre operadoras e beneficiários de planos de saúde. Tanto que o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), que considera a cobrança ilegal, estabeleceu uma súmula sobre o assunto em 2012, para tentar reduzir o número de processos.

Na última sexta-feira (13), o iG mostrou que o questionamento à súmula sobre stent foi o principal motivo para aplicação de multas a operadoras por litigância de má-fé , pelos desembargadores do TJ-SP em 2013.

A cobrança é mais comum quando o beneficiário possui um plano antigo, como são chamados aqueles firmados antes de 1999 (antes da regulamentação do setor), mas também ocorre em planos novos, segundo a advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Joana Cruz.

“Temos muito caso de consumidor que precisa e o plano não quer cobrir”, diz a advogada. “Às vezes, a operadora não que cobrir um stent determinado ou alega que o contrato não dá direito [a nenhum stent]” afirma.

Há uma grande diferença de preços entre um produto e outro. Enquanto um stent simples sai por pouco mais de R$ 1 mil, um stent farmacológico custava R$ 10,9 mil, segundo ata de registro de preços do Governo do Estado do Maranhão que vigorou entre 2011 e 2012.

Para Joana, o problema está na legislação sobre planos de saúde. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece uma lista mínima, chamada Rol de Procedimentos, que devem ser coberta por todos os planos. Mas as operadoras, argumenta a advogada, negam tudo que esteja fora desse rol.

“É direito do consumidor. É preciso inverter a lógica. O rol deve ser visto como explicativo”, afirma a representante do Idec.
Procurada, a ANS alegou que não faz parte da ação movida pelo MP-SP contra a Amil e por isso “não possui elementos suficientes para se pronunciar neste momento sobre a questão.” A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), da qual a operadora faz parte, também informou que não comentaria o caso.

Reajuste por sinistralidade

A Amil também briga na Justiça para não ter de pagar uma outra conta imposta pelo MP-SP. A empresa foi condenada em 2012 a rever os reajustes aplicados a planos contratados por micro e pequenas empresas nos quais foi usado o critério da sinistralidade, que leva em conta a taxa de utilização de serviços médicos por parte dos beneficiários.

A sinistralidade pode levar a reajustes elevados. No caso que gerou o processo, uma beneficiária teve aumento de 1.000% num intervalo de poucos meses.

Na última decisão sobre o caso, em outubro, a operadora conseguiu uma vitória. O TJ-SP decidiu que a Amil só precisará devolver o que foi pago a mais a partir de novembro de 2011, e não em qualquer período – o reajuste de 1.000%, por exemplo, ocorreu em 2009 e 2010.

A operadora deve levar o caso ao Superior Tribunal de Justiça (STJ).

 

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