Plano de saúde: Justiça é “última esperança” de cliente, diz juiz

Para Ronnie Herbert, agências reguladoras como a ANS criam regras que servem de escudo para as operadoras, em vez de beneficiar usuários.

A Justiça se tornou a última esperança que os clientes de planos de saúde têm de usarem aquilo pelo que pagam, avalia o juiz Ronnie Herbert, do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP). Isso porque os órgãos reguladores – no caso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – acabam por criar regras que protegem não os consumidores, mas as empresas.

“Como raramente esses órgãos administrativos conseguem resolver o problema, a regulação do atendimento acabou sendo transferida para o Poder Judiciário”, afirma o magistrado, em entrevista ao iG.

Mesmo assim, nem sempre a tarefa é fácil. Como o iG mostrou nesta sexta-feira (13), em muitos casos as operadoras brigam na Justiça para não prestar um atendimento que, para os desembargadores, é devido. A conduta tem levado a multas que, em um processo, chegou a R$ 1 milhão.

“Os planos de saúde muitas vezes fazem essa análise de custo de negar ou não negar atendimento e ver quem é que vai reclamar em juízo. Eu imagino que o percentual dos que reclamam não seja tão grande”, diz Herbert.

Em nota, a ANS afirmou que a cada cinco reclamações recebidas, quatro são solucionadas pela mediação de conflitos, com rápida resolução e sem abertura de processos.

“Tal índice demonstra que o interesse do beneficiário é prioridade para a ANS”, informa a agência.

Leia abaixo os trechos da entrevista.

iG São Paulo: Há um acompanhamento do número das demandas envolvendo planos de saúde que chegam ao Tribunal de Justiça de São Paulo?

Ronnie Herbert: Neste ano nós não temos dados disponíveis. No ano passado e no anterior, o Conselho Nacional de Justiça fez alguns levantamentos. A percepção é que tem aumentado o número de ações. Até porque nós tínhamos um universo restrito de planos de saúde. De uns anos para cá, houve aumento. Antes a pessoa não tinha condição de ter um plano, e hoje há alguns de valores mais baixos que permitem as pessoas aderirem. O problema é que as pessoas, quando vão precisar do atendimento desses planos de valores mais baixos, acabam não tendo a cobertura que precisavam ter, as coberturas são mais restritas, há uma série de exclusões e muitas vezes o consumidor não é nem informado a respeito disso.

Quais são os principais temas dos questionamentos?

A maior parte é negativa de cobertura, principalmente procedimentos de alto custo. Quando você tem quimioterapia e radioterapia para tratamento de câncer, doenças cardíacas, cirurgia para obesidade mórbida ou procedimentos de investigação por imagem, como tomografia, ressonância magnética, pet-scan, esses são normalmente negados. E, numa outra vertente, as próteses de fêmur, de quadril – implantação de stent [dispositivo para evitar entupimento das artérias], que são caras [também são negadas].

Outras questões como reajustes…

Há também uma outra parte que é a questão da cobrança por faixa etária. O que nós tínhamos até um tempo atrás é que o sujeito completava 60 anos, havia reajuste que chegava a 300%, 400%. Como Estatuto do Idoso [de 2003] trouxe uma limitação, e as regras da ANS também, os planos têm dado esses aumentos aos 58 anos, 59 anos. Fogem do termo cronológico, mas acabam dando reajustes também muito altos para pessoas que não têm renda para fazer muitas vezes frente a esse pagamento.

Os reajustes por sinistralidade são muito comuns ou são mais raros?

São bastante comuns. Em primeiro lugar [está] a negativa de cobertura. Em segundo lugar está [a demanda] relativa aos valores cobrados nos reajustes que eles aplicam. Em terceiro lugar está o descredenciamento de profissionais. As pessoas contratam o plano e têm previsão de cobertura de uma determinada rede de profissionais, hospitais e laboratórios. Com o passar do tempo, para reduzir custos, o plano substitui os profissionais, hospitais e laboratórios. E, com isso, muitas vezes o serviço que é prestado, embora para o plano de saúde seja menos custoso, não atende a expectativa que ele [consumidor] tinha quando contratou o plano.

Há muitos casos de ações coletivas, elas têm se tornado mais comum ou não?

Acho que são poucas. Eu fiquei na 14ª Vara do Fórum João Mendes de 2007 a 2013 e nunca julguei nenhuma ação coletiva envolvendo planos de saúde. Nem do Ministéiro Público nem de associações de defesa do consumidor.

As súmulas do Tribunal de Justiça (veja lista) têm ajudado a reduzir a demanda ou a agilizar o julgamento dos processos?

Elas, de uma certa forma, agilizam o julgamento porque, como as teses são sedimentadas no Tribunal, as sentença dos juízes de 1º grau e também os acórdãos [decisões coletivas de 2º grau] têm uma balisa. Mas os planos de saúde, muitas vezes, fazem essa análise de custo de negar ou não negar atendimento e ver quem é que vai reclamar em juízo. Eu imagino que o percentual dos que reclamam não seja tão grande. [Então,] mesmo com entendimento já sedimentado no Tribunal, os planos continuam com o mesmo procedimento de não dar atendimento. Tanto que tem um acórdão do desembargador Carlos Teixeira Leite, em que ele aplicou uma multa de R$ 1 milhão por dano social contra uma das operadoras que reiteradamente vinha negando procedimento que o TJ-SP já sumulou que deve ser coberto pelo plano.

Existem súmulas que são mais ou menos descumpridas?

Uma coisa que não pode fazer é regulação de procedimento. Quem faz o diagnóstico, quem indica o tratamento que deve ser feito é o médico. Nem a operadora nem o plano podem interferir na teurapêutica para dizer se o médico deve aplicar esse ou aquele procedimento. E as operadoras, com base nesta análise econômica que fazem do procedimento, elas reiteradamente negam [o atendimento].

Com o argumento de que que não está previsto nas normas da ANS…

As normas da ANS são meramente exemplificativas. Elas não servem como um limitador do direito do consumidor de plano de saúde. Elas trazem apenas um rol de procedimentos mínimos que devem ser atendidos, mas nenhuma norma da ANS determina a exclusão de procedimentos. Nem poderia fazer. Seria inconstitucional se o fizesse.

Existe previsão de alguma nova súmula sobre plano de saúde?

Que eu tenha conhecimento não há previsão de novas súmulas.

Há algum assunto que na opinião do senhor deveria ser sumulado?

Quando foram feitas essas súmulas, foram levantados os principais assuntos. Talvez o que pudesse ser é a questão do reajuste [pouco antes dos 60 anos].

O senhor já comentou numa reportagem que a Justiça se tornou um serviço de atendimento ao consumidor dos planos de saúde. O consumidor, quando vai para a Justiça…

É a última esperança dele. O que nós deveríamos ter é uma agência reguladora dos planos de saúde que tivesse uma atuação mais eficaz. Nós deveríamos ter a possibilidade de os Procons imporem multas a essas operadoras, deveríamos ter uma fiscalização administrativa que fosse eficiente. Como raramente esses órgãos administrativos conseguem resolver o problema, a regulação do atendimento acabou sendo transferida para o Poder Judiciário. Isso não deveria ser assim. As agências reguladoras, ao invés de atenderem ao interesse da coletividade, acabam sendo utilizada como escudo pelas próprais operadoras, porque essas agências, e isso eu falo de uma forma geral, baixam regulamentações que, ao invés de servirem a coletividade são utilizadas para excluir direitos. Se tivéssems uma ação efetiva dessas agência com força, certamente o número de demandas envolvendo essas questões não seria expressivo como é.

Como o senhor classificaria a atuação da ANS quando ela entra, mesmo não sendo parte, em processos que opõem operadora e beneficiários?

A ANS deveria ter decidido antes de chegar ao Judiciário. Se chegou até o juiz para decidir, a ANS não tem que ser ouvida em mais absolutamente nada. Cabe ao juiz decidir quem é que tem razão.

 

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