Operadoras de planos de saúde e as cláusulas abusivas

Quando o consumidor assina o contrato com uma operadora de plano de saúde ele é obrigado a aceitar as condições impostas pela empresa e não tem como discutir cláusula por cláusula. Isso porque o contrato firmado é do tipo adesão – o documento já está elaborado pela companhia e o cliente só assina. O problema do acordo dessa natureza é que o consumidor geralmente descobre o que é assegurado e o que não é na hora que ele mais precisa.

Para alertar o consumidor do tipo de abusividade que ele pode encontrar na contratação do plano de saúde, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) fez uma pesquisa com os contratos de dez operadoras de planos de saúde individuais e descobriu cláusulas que descumprem não só as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como também a Lei dos Planos de Saúde e o próprio Código de Defesa do Consumidor (CDC). As operadoras analisadas foram Amil, Dix, Golden Cross, Bio Vida, Santamália, Universal, Ameplan, Ecole, Trasmontano e São Cristóvão. A maioria atua no estado de São Paulo.

Entre as ilegalidades apresentadas no relatório do Idec, uma das que mais chama a atenção é a cláusula que determina que o consumidor deve indenizar a operadora caso ela seja obrigada judicialmente a cobrir um procedimento. Essa abusividade foi encontrada nos contratos da Amil e da Dix, ambas pertencem ao mesmo grupo empresarial. “Não há dúvidas que é um item ilegal e demonstra a estratégia da empresa de coagir o consumidor na busca dos seus direitos na Justiça”, afirma Carlos Thadeu de Oliveira, gerente técnico do Idec.

A obrigatoriedade de exame ou perícia médica no momento da contratação de um plano de saúde é outro item ilegal praticado em 70% das operadoras pesquisadas. São elas: Ameplan, Amil, Dix, Golden Cross, Santamália, São Cristóvão e Trasmontano. “As empresas não podem nem perguntar se o consumidor fuma ou bebe”, explica Carlos Thadeu. A exigência da autorização prévia da operadora ou apresentação de boleto pago para atendimentos de emergência também é irregular e encontrada em contratos da Dix, São Cristóvão e Trasmontano.

Outro abuso encontrado em 90% dos documentos é a cláusula que isenta a operadora da transferência do paciente em período de carência do hospital privado para o Sistema Único de Saúde (SUS). A regulação da ANS determina que o paciente em período de carência deve ser atendido durante 12 horas em caso de emergência na rede credenciada. Após esse período, ele deve ser transferido para uma unidade de saúde pública ou então deve arcar com as despesas do hospital privado. Se optar pelo SUS, o plano de saúde deve providenciar a transferência, mesmo a maioria dos planos se isentando da obrigação em contrato.

Embora esteja amparada na resolução nº 8/1998 da ANS, o Idec critica o prazo de 12 horas para o atendimento de emergência de pacientes em período de carência. O entendimento da associação é que a norma da ANS fere a Lei dos Planos de Saúde. De acordo com a lei, em casos de urgência ou emergência – risco de morte ou de lesão irreparável – o prazo de carência para atendimento é de 24 horas após a contratação do plano.

Controvérsia

Questões como essa que trata do tempo necessário para cumprir a carência em caso de emergência evidenciam a controvérsia das regras brasileiras em relação aos planos de saúde. O que dificulta o entendimento uniforme das situações e gera dúvidas ao consumidor. Em muitos casos, a resolução da ANS contradiz a legislação específica, o que faz com que muitas empresas estejam ilegais com o aval da agência. O estudo do Idec apontou que existem inúmeras cláusulas em contratos de plano de saúde que estão em conformidade com as resoluções da ANS, mas desacordam da Lei dos Planos de Saúde e do próprio CDC.

É o caso dos transplantes. Todos os planos analisados pelo Idec cobrem apenas as cirurgias de rim, medula e córnea, conforme o rol de procedimentos obrigatórios pela ANS. Porém, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que os tratamentos de todas as doenças classificada pela Organização Mundial de Saúde sejam cobertos. “De acordo com a hierarquia, o Código do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde estão acima de qualquer resolução da ANS, mesmo as operadoras optando por cumprir o que estabelece a agência”, argumenta Rosana Grinberg, presidente do Fórum Nacional das Entidades Civis de Defesa do Consumidor (FNECDC).

A ANS comunicou por meio de nota que recebeu formalmente a pesquisa do Idec e que, por enquanto, está avaliando as recomendações que foram feitas. “Somente após essa avaliação iremos nos manifestar”, informou a agência. O Correio entrou em contato com sete das dez operadoras citadas na pesquisa e apenas a Ameplan respondeu. De acordo a empresa, ela está “revisando os instrumentos jurídicos de contratação, adaptando-os às diversas alterações ditadas pela ANS, através de resoluções normativas e demais resoluções pertinentes”. Ecole, Universal e Biovida não atenderam os telefones disponíveis em suas páginas eletrônicas.

Judicialização da saúde suplementar

O modelo de contrato de adesão firmado entre operadoras e clientes faz com o consumidor tenha pouco o que fazer em caso de problema com a empresa. De acordo com especialistas em defesa do consumidor isso leva mais gente a procurar instâncias judiciais e resolver os conflitos. “O contrato de adesão é imposto ao consumidor, não tem como modificar, é padronizado. O consumidor não tem como se prevenir de abusos. Por isso, a única saída é a Justiça, que é um processo moroso e difícil”, analisa Rosana Grinberg.

Em um ambiente de contradição de leis e normas, como o de planos de saúde, o consumidor torna-se a parte mais fragilizada da relação de consumo. Por isso, segundo a análise da presidente da Rosana, FNECDC, as decisões tendem a ser favoráveis ao consumidor, mesmo nas instâncias superiores como o Superior Tribunal de Justiça. “As sentenças costumam ser positivas ao consumidor mesmo em casos que o procedimento esteja fora das normas da ANS”, explica.

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