Justiça encerra discussão nos planos de saúde

Josué Rios – colunista do Jornal da Tarde

Durante a semana comentei com o sr. Furtado, o Consumidor, alguns direitos dos usuários de plano de saúde que acabaram de ser reconhecidos pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), e levei uma bronca: “Você não vai tratar desses assuntos na coluna?”, cobrou-me o sr. Furtado.

Sugestão acatada. Vamos à lista dos direitos dos conveniados que constam das súmulas 90 a 97, editadas pela pelo TJ de São Paulo em fevereiro de 2012.

Eis o primeiro direito (Súmula 90): se o médico indicar como recomendável à saúde e à qualidade de vida do conveniado enfermo o tratamento no sistema de home care (tratamento em casa), a empresa de saúde é obrigada a atender a solicitação. Dessa forma, a Súmula 90 do TJ-SP baniu a cláusula do contrato de plano de saúde que exclui home care por considerá-la abusiva.

Aumento por mudança de faixa etária – assunto relevante, certo? Então, fique na linha para o que diz a súmula 91 do TJ-SP, a saber: a norma do Estatuto do Idoso que proíbe o aumento da mensalidade por mudança de faixa etária, para quem completou 60 anos, é válida para o conveniado que contratou o serviço de saúde antes ou após a entrada em vigor do citado Estatuto, o que ocorreu em 1º de janeiro de 2004. Dessa forma, com a edição da Súmula 91, o TJ-SP cala as empresas, que não podem mais questionar a data da contratação do serviço, para impor aumento ao idoso.

A súmula 92 (cópia da 302 do Superior Tribunal de Justiça – STJ) deixa claro que o tempo de internação hospitalar não pode ser limitado pela operadora de saúde.

Mais importante ainda é a Súmula 93, que obriga as empresas a cobrir a implantação de “stent,”item que salva vidas em cirurgias do coração, e que as operadoras quase sempre se negam a pagar.

Já a Súmula 94 salva a sobrevivência do plano para quem está com a mensalidade em atraso, pois impede operadora de saúde de cancelar o plano do inadimplente, antes de que este seja notificado previamente para pagar o débito no prazo mínimo de 10 dias – sem a notificação prévia para pagamento, o cancelamento do plano não tem validade.

Já quem não ouviu falar do drama de pacientes que necessitam de quimioterapia e ouvem a negativa de cobertura de medicamentos pela operadora? Nesse caso, a súmula 95 do TJ obriga as empresas a fornecer o medicamento associado ao tratamento, quando houver indicação médica.

Contra a negativa pelas operadoras de exames mais caros (caso do famoso Pet Scan) necessários ao tratamento de certas doenças , o TJ editou a súmula 96, que obriga a cobertura desde que haja indicação médica.

Finalmente a súmula 97, dá mais uma calaboca nas empresas e diz que não pode ser considera “simplesmente estética a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida”, devendo a intervenção ser coberta pelo plano de saúde.

As súmulas citadas devem estar na área de trabalho do computador do usuário de plano de saúde (sempre à mão!), e podem ser consultadas no site do TJ (www.tjsp.jus.br – pesquisar por súmula no localizador).

Por meio de uma súmula o Tribunal esclarece qual é o seu entendimento pacífico e uniforme (o consenso da Corte) sobre um determinado assunto polêmico. Mas anote: somente o Supremo Tribunal Federal (STF) edita a chamada “súmula vinculante,” por meio da qual obriga todos os demais tribunais e juízes do País acatar o consenso ou a orientação do STF, nossa Corte Suprema.

Mas, mesmo no caso das súmulas do TJ-SP, que não têm efeito vinculante como as do STF, na prática, dificilmente um juiz da Justiça paulista ousará decidir de forma contrária às sumulas do TJ. O direito enunciado nas súmulas é sinônimo de causa ganha.

Fonte: Jornal da Tarde

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