Empresa de plano de saúde deve arcar com implantação de prótese

A cooperativa de trabalho médico U.C.G. MS interpôs a Apelação Cível n° 2012.010887-7 contra a sentença do juiz de direito da 4ª Vara Cível de Campo Grande na ação de obrigação de fazer com danos morais, onde foi julgado parcialmente procedente o pedido que a obriga a autorizar e custear a totalidade dos tratamentos médico-hospitalares indicados a S.G.S., inclusive com a implantação das próteses necessárias e outros exames que se fizerem necessários.

A sentença condenou ainda a empresa ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 1 mil.

A apelante alegou que a pretensão da parte contrária, radiologia intervencionista, não tem previsão legal, não podendo a empresa reguladora do plano de saúde ser compelida a custear o tratamento. Ela informou que a prestação do serviço exige uma contraprestação por parte do segurado e que em casos de maiores coberturas deverá ter adesão ou migração para planos que satisfaçam a necessidade do cliente.

No caso em questão, a apelada necessita de uma cirurgia para implante de endoprótese em aneurisma de aorta torácica ou abdominal, pois está acometida com a patologia denominada úlcera penetrante de aorta em seguimento torácico abdominal. A cobertura da prótese necessária para a realização da cirurgia não foi autorizada pelo plano de saúde sob o argumento de que não existia tal previsão.

O relator do recurso, Des. Paulo Alfeu Puccinelli, esclareceu que as contratações de plano de saúde são com contratos tipicamente de adesão, onde o fornecedor o apresenta ao consumidor, o qual assina sem qualquer possibilidade de alteração. Sendo assim, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser a mais favorável possível ao consumidor, que, colocado em extrema desvantagem, aceita as condições impostas no contrato pré-estabelecido pelo fornecedor.

No contrato firmado entre as partes, a empresa havia se comprometido a dar cobertura para a cirurgia vascular periférica, indicando, inclusive, que poderiam ser fornecidas qualquer tipo de prótese, inclusive mecânicas, quando indicado pela equipe de cirurgia a necessidade absoluta deste material.

Laudos médicos que constam dos autos comprovam a necessidade absoluta do uso da prótese solicitada ao plano, restando evidente a obrigação em fornecer o material.

O relator aduziu que as razões do recurso não prosperam, pois não se está concedendo à contrante tratamento não contratado, bem como não se está tratando a operadora do plano de saúde com um ente estatal, ao contrário, há expressa previsão no fornecimento da prótese requerida, assim como a nítida obrigação da apelante em fornecê-la à paciente, em razão da própria relação contratual existente entre as partes.

A apelação foi conhecida, mas teve seu provimento negado por unanimidade da 2ª Câmara Cível, ficando a sentença inalterada.

Fonte: midiamaxnews

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