Cobertura ideal, carência e reajustes: saiba seus direitos sobre planos de saúde

Regras da ANS e Código de Defesa do Consumidor estabelecem como a operadoras podem oferecer os serviços

O uso do plano de saúde exige atenção ao contrato e às regras estabelecidas pela Agência Nacional Saúde (ANS) e um pouco de planejamento para evitar dores de cabeça na hora que mais precisamos de atendimento. O plano de saúde é uma espécie de financiamento de médio a longo prazo dos gastos com médicos, internações, cirurgias. E o prazo pode ser realmente longo.

Esperar engravidar para contratar o plano significa não poder contar com ele, já que o período de carência é de 300 dias. Para atendimento relacionado a doenças preexistentes, o tempo de espera para o primeiro atendimento pode chegar a até dois anos.

Ao contratar um plano, o consumidor deve levar em conta seu orçamento, se é individual ou familiar, o tipo de cobertura que mais utiliza: ambulatorial (consultas, exames e algumas emergências), hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia, odontológico, referência (assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria). Para ajudar na escolha, o site da ANS oferece um serviço de busca de planos de acordo com as necessidades do cliente e o preço.

Manter o plano antigo

Antes de contratar um novo plano, vale conferir também, se você pode continuar utilizando ao que era conveniado antes de se aposentar ou demitido de uma empresa. O ex-funcionário que contribuía com parte dos custos de um plano empresarial pode assumir o valor integral e manter a cobertura para ele e seus familiares.

Desconfie dos muito baratos

Para planos coletivos por adesão, que têm um preço inicial muito mais baixo, o advogado da ONG Chega de Descaso, Davi Monteiro, faz um alerta. “Nessa modalidade não há fiscalização da ANS, ou seja, esses planos são vendidos a preços abaixo do mercado e em um ano já estão mais caros que os planos individuais sendo que no ano inicial ainda enfrenta a carência”. Esses planos, explica, muitas vezes são oferecidos por corretores a pessoas que não fazem parte da categoria profissional que o contratou inicialmente.

Reajustes e cobranças indevidas

O aumento da mensalidade do plano de saúde está entre as principais reclamações recebidas pela ANS. A Agência determina a porcentagem máxima de reajuste anual para planos individuais e familiares, assim como a variação que pode ocorrer para cada faixa etária. Reajustes por idade acima de 60 anos são proibidos.

O Procon também pode ser procurado para reajustes abusivos, principalmente quando é o caso de planos coletivos por adesão. Após o acionamento do Procon, o plano tem um prazo de 10 dias úteis para se pronunciar quanto ao reajuste ou cobranças indevidas para planos já cancelados.

Vale ficar atento aos atrasos no pagamento da mensalidade. Caso o consumidor fique inadimplente por 50 dias, corridos ou não, o plano pode comunicar o desligamento do plano. No entanto, o desligamento, não pode ser realizado enquanto o paciente está sob tratamento de risco, adverte o advogado especialista na área do direito à saúde e professor de Direito da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Felipe Asensi.

Cobertura

Para cada plano, a ANS determina um rol de procedimentos básicos, mesmo que não estejam previstos no contrato. A recusa no atendimento pode ser informada à ANS que possui um canal direto de comunicação entre segurados e planos de saúde e pode levar a multas de até R$ 250 mil ao plano, além da suspensão, divulgada a cada semestre. As reclamações podem ser feitas pelo sistema de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que, de acordo com a Agência, resolveu 90% das situações registradas em 2016.

Em um caso recente que viralizou nas redes sociais, uma paciente esperou por nove horas para que uma cirurgia do apêndice fosse realizada devido a um desentendimento entre o hospital e o plano. A espera só foi interrompida quando o marido, orientado pelo advogado Davi Monteiro, pediu um laudo conclusivo do diagnóstico para ir à Justiça buscar uma liminar para exigir a operação.

O documento é importante como prova para pedir o auxílio em um plantão judiciário ou em um juizado especial explica Felipe Asensi. O pedido judicial, deve ser feito com o auxílio de um advogado ou da Defensoria Pública. Em casos que envolvem risco de vida ou podem deixar sequelas, a lei obriga o atendimento, mesmo que não haja cobertura e até mesmo quando não há plano, avisa o professor da FGV.

Cheque caução e cobranças extras

O pedido de cheque caução ou qualquer sinal antes do atendimento é uma prática abusiva de acordo artigo 1ª da resolução normativa 44/2003 da ANS. “Não é possível fazer a cobrança prévia. Geralmente ocorre em um caso que o consumidor está vulnerável, em uma urgência, precisando daquele tratamento e aí é quando acontece essa prática abusiva, que é vedada”, alerta a diretora jurídica do Procon Carioca, Renata Ruback.

O mesmo vale para médicos que queiram cobrar um valor a mais por serviços já autorizados pelo plano. Um dos exemplos citados por Asensi é a taxa de disponibilidade para que o médico esteja presente no horário do parto. O professor reforça que a prática é muito comum, porém, ilegal e o valor deve ser pago em dobro, caso a prática seja provada.

Atenção aos prazos que devem ser cumpridos pelas seguradoras:

RN nº 259, de 17 de junho de 2011 – Art. 3º

I – consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;

II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;

III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;

V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;

VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;

VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;

IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;

X – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;

XI – procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;

XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;

XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis

 

Fonte: gazetadopovo.com.br/justica/

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