A ilegalidade da negativa de cobertura das operadoras de planos de saúde

Quase diariamente, ouvem-se reclamações dos consumidores acerca da deficiência e da péssima qualidade dos serviços executados pelas operadoras de planos de saúde. A negativa de cobertura de procedimentos é a mais comum e também aquela de maior (e flagrante) ilicitude, por afrontar diretamente à saúde dos consumidores, malversando um direito fundamental assegurado pela Constituição Federal (art. 6º e art. 196, da CF).

Albergando o sentido de salvaguarda do direito à saúde, a Carta Política pátria revela a importância da função do Poder Público na fiscalização e regulamentação da prestação de serviços de saúde quando a execução destas ações não é desempenhada pelo próprio ente estatal (art. 197, da CF). Neste contexto, e prevendo o legislador dificuldades no implemento e fomento de políticas públicas no que se refere ao atendimento aos agravos e ao acesso à saúde, foi criada disciplina (Lei nº. 9.656/98) que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil.

Pelo que se extrai da legislação (“b”, do inciso I, do art. 12, mais especificamente), percebe-se que as operadoras de plano de saúde são obrigadas a realizar procedimentos de cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais quando solicitados pelo médico assistente, sendo tais serviços considerados exigência legal (mínima) a constar necessariamente nos contratos celebrados.

Em tal diapasão, no disciplinamento dos planos de saúde no país, a Lei nº. 9.656/98 e alterações (MP 2177-44/2001 e Lei 11.935/2009) traçam as diretrizes para a forma do fornecimento e concessão dos serviços médico-ambulatoriais, procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares, cirúrgicos, diagnóstico, terapêuticos e tantos outros, consubstanciadas a partir das amplitudes de cobertura definidas no plano-referência.

Esses procedimentos de cobertura mínima encontram-se previstos através de Resoluções Normativas que, tempos em tempos, a Agência Nacional de Saúde publica como forma de orientar as operadoras na execução dos serviços. Atualmente, está em vigor a Resolução Normativa ANS nº. 262, de 1º, de agosto de 2011 (Anexo I – Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), onde os procedimentos de concessão obrigatória estão previstos.

Algumas operadoras, ainda assim, insistem em não fornecer serviços de caráter essencial, substituindo o direito à saúde dos consumidores – amparados pela lei, pela manutenção de intuitos egoísticos e eminentemente patrimoniais.

Assim sendo, quando negado o acesso ao direito fundamental à saúde (sobretudo quando se encontra lastreado em legislação vigente), ainda mais potencializado, como muitas vezes ocorre, por cláusulas contratuais flagrantemente abusivas e incompatíveis com a boa-fé e equidade (inciso IV, do art. 42, do CDC), outro resultado não há que a violação imediata e direta aos significados maiores da cidadania, derrogando os fundamentos que sustentam os alicerces republicanos.

Como se afere, a legislação revela segurança no fornecimento dos serviços desta natureza, o que impede que os consumidores restem a reboque do desrespeito e da excessiva burocratização de atividades que, por sua natureza, pressupõe a obtenção de lucros, e que dificultam, com uma pretensão preponderantemente econômico-financeira, todos os dias o acesso à saúde.

Apesar disso, os contratos dos planos de saúde, por serem contratos de adesão, submetem o consumidor-usuário uma posição de excessiva desvantagem em relação a essas espécies de fornecedores. Diante disto, o Código de Defesa do Consumidor elenca as hipóteses de abusividade em contratos consumeristas e impõe que interpretação de seu conteúdo se implemente com a finalidade de guarnecer os direitos e interesses dos hipossuficientes (inciso I, do art. 4º, da Lei nº. 8.078/90), visando à prevalência da equivalência material a fim de prevalecer proibição a condições excepcionais e lesivas que ameacem o objeto e/ou o equilíbrio contratual.

Ao impedir a realização de procedimento indispensável, com suporte em alegação de não-previsão contratual (cobertura do exame), sustentada, por ocasiões corriqueiras, pelas operadoras de plano de saúde, fere-se de morte a legislação aplicável e todos os demais atos normativos que disciplinam esse tipo de serviços. A hipótese de alteração unilateral do contrato configura mais ainda o abuso de direito da atividade econômica das operadoras, sobretudo pelos altos preços cobrados nas mensalidades (XIII, do art. 51, do CDC).

Em confirmação à tutela ao direito inalienável à saúde, a jurisprudência pátria vem se posicionando pela ilegitimidade da negativa na realização dos procedimentos médico-ambulatoriais por parte das operadoras de plano de saúde no país, considerando abusiva a conduta que atenta ao direito do consumidor quanto aos serviços médicos agasalhados na Lei nº 9.656/98 e elencados na Resolução Normativa ANS nº. 262/2011, além de gerar o dever de indenizar pelo mal psicológico experimentado pelo acometido ([…]1. A recusa injustificada de Plano de Saúde para cobertura de procedimento médico a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável. Precedentes. 2. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica a este, não sendo razoável a seguradora se recusar a prestar a cobertura solicitada. 3. Agravo regimental não provido. BRASIL. STJ. 4ª Turma. AgRg no Resp 1253696/SP. Min. Rel. Luis Felipe Salomão. Data do Julgamento 18/08/2011. DJ de 24/08/2011; […] 2. A não autorização para a realização do exame laboratorial caracteriza o fato do produto, pois, além do vício (não autorização para a realização do exame laboratorial), nos termos do entendimento uníssono desta Corte, o comportamento abusivo por parte da operadora de Plano de Saúde, extrapolando o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, é ensejador do dano moral.[…]. BRASIL. STJ. 3ª TURMA. Resp 1140107/PR. Rel. Min. Massami Ueyda. Data do Julgamento. 22/03/2011. DJ de 04/04/2011).

É um absurdo que comportamentos assim ainda ocorram ao lume dos atuais cânones constitucionais. A falta de respeito aos direitos mais mínimos dos cidadãos é, infelizmente, uma regra, o que torna, de fato, ilógico e incoerente a convivência no seio da coletividade.

Então, caso assim enfrente o leitor a negativa da cobertura pelas operadoras, não se deixe conformar por essas atitudes atentatórias a seu direito subjetivo quanto ao fornecimento de um serviço de saúde devidamente contratado e amparado por lei. Busque ajuda no Procon ou mesmo no Poder Judiciário a fim de velar pelo respeito à legislação e, principalmente, por sua saúde.

Acesso ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, previsto no Anexo I, da Resolução Normativa ANS nº. 262, de 1º, de agosto de 2011: clique aqui ou aqui

Fonte: Primeira Edição

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