O Plano de Saúde é obrigado a pagar home care?

Cada vez mais cresce o número de consumidores que buscam auxílio na Justiça para obrigar que os planos de saúde custeiem o tratamento domiciliar, também conhecido como home care, em benefício de familiares idosos e portadores de doenças crônicas.

Doentes crônicos, neurológicos, consumidores com complicações de saúde em função da idade avançada, necessidade de alimentação por sonda, medicação diária e acompanhamento 24hs, entre outras situações reais, tornam o paciente dependente de cuidados médicos constantes, no entanto, podem a saúde desses pacientes ficarem comprometidas, correndo risco de contraírem infecções supervenientes do ambiente hospitalar.

A questão é: O consumidor tem o direito de exigir que o plano de saúde custeie tratamento domiciliar (home care)?

Existe o conflito entre os planos de saúde e os consumidores, pois o tratamento domiciliar não está previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Inclusive, alguns planos de saúde que inserem como exclusão nas cláusulas contratuais o direito à cobertura para tal procedimento.

Numa situação onde existe a indicação médica para que o tratamento do paciente seja feito no ambiente domiciliar, a saúde do paciente pode ser prejudicada se a família não tiver condições, como ocorre na maioria dos casos, de remunerar profissionais para fornecerem atendimento domiciliar constante 24hs.

As ações judiciais propostas contra os planos de saúde com o objetivo de obrigar o plano a custear o tratamento home care, possuem um resultado de sucesso na maioria dos casos, em que há indicação médica expressa detalhando que a melhor conduta para a saúde do paciente é a internação domiciliar. Neste caso, a Justiça segue o entendimento que a indicação do melhor tratamento ao paciente é definida pelo médico que o assiste, não do plano de saúde.

Já é de entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que a operadora é obrigada a custear o tratamento domiciliar em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, desde que respeitados os seguintes requisitos:

  1. Tenha havido indicação desse tratamento pelo médico assistente;
  2. O paciente concorde com o tratamento domiciliar;
  3. Não ocorra uma afetação do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde.

       STJ. 3ª Turma REsp 1.3787.07-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/05/2015 (Info 564)

 

Outro forte argumento utilizado na Justiça são os custos do tratamento domiciliar. Os mesmos são consideravelmente inferiores aos de uma internação hospitalar, portanto, tal pleito, respeita o equilíbrio contratual e muitas vezes, quando o plano de saúde diz que custear esse tipo de tratamento é mera liberalidade, talvez não seja porque o plano queira agradar o consumidor, pois é evidente que o plano terá um custo menor com o paciente em ambiente domiciliar. Neste caso, o tratamento domiciliar (home care) também seria vantajoso para a própria operadora do plano de saúde, que economizaria evitando a internação.

O que o consumidor precisa fazer para conseguir o serviço de home care?

– O consumidor, que quer contratar um plano de saúde, deve ficar atento, buscando um produto que ofereça essa internação domiciliar.

– Os consumidores, que já possuem algum plano com exclusão de cobertura para o home care, poderão buscar, através do judiciário, e com o auxílio de um advogado especialista em Direito Aplicado á Saúde, a determinação judicial de cobertura do tratamento domiciliar.

– Uma recusa a esse tipo de cobertura, pode gerar não só uma ação judicial obrigando o plano a custear o tratamento domiciliar, como também gera o direito à indenização por danos morais para o paciente.

© Copyright 2014 :: www.arealpires.com.br

NiteróiWebSites Soluções em criação de sites