AS PECULIARIDADES DO ATENDIMENTO DOS PLANOS DE SAÚDE NO CARNAVAL

Carnaval é tempo de muita festa. Contudo, a nossa saúde não tira férias. Por isso, é importante não descuidar nem da saúde e nem dos seus direitos nesse período de muita agitação.

Neste período, é bastante comum as unidades de saúde serem procuradas para atendimentos de emergência. No ano passado, na cidade do Rio de Janeiro, os nove postos médicos montados pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) no Sambódromo e no Terreirão do Samba fizeram, durante todo o carnaval, 2.378 atendimentos. Destes, 101 pacientes precisaram ser transferidos para unidades de urgência e emergência da rede municipal. Somente no desfile das campeãs, entre a noite de sábado e a madrugada de domingo de carnaval, foram 557 atendimentos. Os principais motivos que levaram os foliões aos postos médicos foram mal estar em geral, lesões ortopédicas e intoxicação por consumo excessivo de bebidas alcoólicas. Dezenove pessoas precisaram ser removidas para unidades de urgência e emergência da rede de saúde do município.

Fique sabendo que, se você contratou um plano de saúde recentemente, provavelmente deve estar cumprindo os prazos de carência, previstos no art. 12, V da lei 9.656/98

  1. prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
  2. prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
  3. prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência

O cumprimento de prazos de carência não é exigência obrigatória da operadora de saúde no momento da venda do contrato ao consumidor. Há casos em que a lei obriga o plano de saúde a aceitar as carências já cumpridas pelo beneficiário em contrato anterior de assistência médica.

Assim, em havendo qualquer necessidade de atendimento médico durante esse período, é importante observar se este é, de fato, considerado tecnicamente como sendo caso de urgência e emergência. Essa peculiaridade do atendimento deve constar nos registros médicos do paciente como forma de provar à seguradora que se encontra presente o requisito legal para o atendimento ser coberto pela operadora.

Conforme dispõe o art. 35-C da lei 9.656/98, são considerados casos de emergência aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, tais como infarto do coração, complicações da diabetes, crises convulsivas, crises respiratórias graves, entre muitos outros. Já os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais – caso de uma fratura, trauma ou de queimadura grave, por exemplo – ou de complicações na gestação.

Também pelo Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, inciso IV, a negativa de atendimento em casos de urgência e emergência é considerada nula de pleno direito pois estabelece obrigação considerada iníqua, particularmente abusiva, que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de ser conduta incompatível com a boa-fé ou a equidade.

Carnaval também é tempo de viagem. Muitos perguntam: se o beneficiário estiver em uma localidade onde não haja prestador de serviço credenciado, poderá se socorrer de prestador fora da rede?

Nesse caso, deve-se diferenciar o atendimento eletivo dos casos de urgência e emergência.

Nos atendimentos eletivos, que são programados com antecedência, é preciso buscar prestador dentro da abrangência geográfica de cobertura do contrato. Já nos casos de urgência e emergência, a cobertura geográfica não pode ser limitada, apesar de esta questão não ser pacífica e ser frequentemente ser levada à Justiça.

Essas são apenas algumas questões importantes para o beneficiário de plano de saúde que não quer se descuidar durante este período de Carnaval. Os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98 e têm, de acordo com o artigo 1º, o propósito garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos – integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada -, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. Assim, é importante o beneficiário ter conhecimento de seus direitos para poder exigi-los se estiver diante de uma negativa ilegal de cobertura.

Por Melissa Areal Pires, advogada e sócia da Areal Pires Advogados

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